白天咳？晚上咳？这有不“咳”一世的秘诀！

　　写在前面的话：

　　经常有人问：“医生，咳嗽用什么药好？”——现在很多人一遇到不舒服，往往先想到的是怎么治疗，这是错误的思维。正确的做法应该是先去弄清楚引起咳嗽的病因是什么，只有正确的诊断才能取得最好的效果，少走弯路，少花钱。

　　咳嗽是人类最常见的病理症状之一，也是人体的一种保护性反射动作，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽具有典型的“简单症状，不简单病因”的特点，很多不理解的人，常常会谴责医生——“连一个咳嗽都治不好”。

　　其实，咳嗽的病因相当复杂且涉及面广，很多患者常需要进行多种检查，或者尝试不同的药物治疗，有时收效甚微，同时也可能产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担。

　　所以说，咳嗽其实没有像您之前想象的那样简单——但是，咳嗽也不是让人一筹莫展，只要您掌握了一定的“套路”和“秘诀”，其实也是很简单。那么，请跟我一起来打开这把“独狐九剑”吧。

　　先给咳嗽分分类

　　咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽——咳嗽持续时间小于3周为急性咳嗽，3～8周为亚急性咳嗽，大于8周为慢性咳嗽。

　　咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。中国咳嗽诊疗指南指出，每天痰量>10 ml作为湿咳的标准，≤10 ml为干咳。

　　儿童慢性咳嗽定义与成人有所不同，通常将咳嗽时间>4周，并以咳嗽为主要症状或唯一症状、胸部x线正常者称之为慢性咳嗽。因为我是成人呼吸科医生，所以在这里主要讲讲成人的诊疗。

　　急性咳嗽最常见的病因为普通感冒与急性气管-支气管炎。其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张、肺结核等原有疾病的急性加重。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。

　　同时，也不能忽略的是急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。

　　亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽。其次为咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等。

　　慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70％～95％。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的最常见病因。

　　其他的病因还有：慢性支气管炎、慢阻肺、支气管扩张症、气管-支气管结核、肺癌、药因性咳嗽、心因性咳嗽等。

　　因为医学上普遍存在“同病异症、同症异病”的现象，也就是说，同一种疾病往往症状不全一样，同一个症状不同的疾病也可以引起，所以除了按时间来“筛选”外，也要结合伴随症状、有无诱发因素、易感因素及发病特点来综合判断。同时，也要重视病史，除了呼吸系统，也要注意包括耳鼻咽喉和消化系统疾病、既往病史、家族史、个人过敏史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。

　　刚刚是让您了解了咳嗽的不简单，接下来，结合咳嗽最常见病因的鉴别要点来“揭秘”，您会发现它其实也很“简单”。

　　咳嗽发生的时相有一定的诊断价值。夜间咳嗽为主，冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽症状，应首先考虑咳嗽变异型哮喘。

　　干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，并以冬、春季咳嗽为主。

　　痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征可能。

　　伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽的诊断。如有职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史，停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。

　　讲到这里，如果还不明白不要紧，下面我再详细点分别讲讲关于咳嗽常见病因的要点。

　　“普通感冒”的临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

　　“流行性感冒”除了咳嗽症状外，发热、肌肉酸痛、乏力等全身症状亦是常见表现，而鼻塞、流鼻涕、喷嚏症状少见或缺如。简单的说就是，普通感冒鼻部症状重，全身性症状轻，而流行性感冒是全身性症状重，鼻部症状轻。

　　急性气管-支气管炎起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

　　简单地说，急性气管-支气管炎的咳嗽常在上呼吸道感染后，非鼻部症状影响下，咳嗽症状渐进性加重，或短时间内加剧，可伴有咳痰（或多或少，或黄色黏稠，或白色稀薄），可有发热，也可伴有气短或呼吸不畅感。

　　当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，胸片检查无异常，称为“感染后咳嗽”，为亚急性咳嗽最常见病因。该病常为自限性，要有耐心，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

　　对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等，比如复方甲氧那明胶囊或者苏黄止咳胶囊有效。通常不需要用抗菌素，除非结合临床和其他检查高度怀疑明确是由支原体或衣原体感染时，可应用阿奇霉素或其他大环内酯类抗生素。

　　注意

　　讲到这里，我要特别提醒大家需要注意的是，复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱，当和大环内酯类或喹诺酮类抗生素联用时，会使氨茶碱的排泄减慢，血中药物浓度增高，可能引起氨茶碱中毒反应；另外，阿奇霉素、左氧氟沙星都是半衰期比较长、具有抗菌后效应的药物，不宜长时间连续应用。

　　鼻后滴流综合征，也称为上气道咳嗽综合征，是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。

　　常见症状除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。其中“变应性鼻炎”还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。“鼻一鼻窦炎”常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛／肿胀感和嗅觉异常等。

　　上气道咳嗽综合征除了鼻部疾病外，还可以与咽喉部的疾病有关，如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体炎，其中慢性咽喉炎除了咳嗽，很多时候有清嗓动作，伴有咽痒、咽喉不适感，有时可伴有声音沙哑。咽部是呼吸和消化道的共同通道，分布着大量与咳嗽相关的感受器，当各种因素致咽部出现异常时，可引起感受器的敏感性增强导致咳嗽，而且病因不解除，咳嗽更是会迁延不愈。

　　治疗上除了应用镇咳药，更主要的是寻找病因，加强对病因的治疗和预防，这样结合起来才能取得很好的效果，同时，平常要注意对咽喉的保护。咽部是很容易受损伤的部位，要尽量避免任何损伤因素。平常要注意保持口腔清洁、避免接触有害粉尘或气体、保持健康规律的生活作息和良好心态、适当体育锻炼，从而提高自身整体免疫力，同时要特别杜绝日常不良的生活习惯，如抽烟、喝酒、刺激性食物，还有过度用声等因素所致的咽部过度疲劳等。

　　对于非变应性鼻炎，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效（所以，不要一两天没看到效果就着急换药喔）。变应性鼻炎患者建议首选鼻腔吸入糖皮质激素（如：布地奈德）和口服第二、三代抗组胺药（如氯雷他定、地氯雷他定等）治疗。

　　白三烯受体拮抗剂（如：孟鲁斯特）对过敏性鼻炎亦有很好的效果。如果是慢性鼻窦炎可根据情况予抗感染治疗。上述情况建议到耳鼻喉专科（小点的医院叫五官科）进行就诊，以便得到专业的判断和治疗。

　　咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型，慢性咳嗽的最常见病因，咳嗽是它的唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性，为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。支气管激发阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率。

　　中国咳嗽诊疗指南推荐采用以下诊断标准：

　　■ 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

　　■ 支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10％，或支气管舒张试验阳性。

　　■ 抗哮喘治疗有效。治疗上避免接触过敏源是基础中的基础，也是重中之重，用药方面参照典型哮喘的方法（……也不懂典型哮喘要用什么药是吧？！没关系，到正规医院就医，让医生来教您，因为不是一两句话或者一篇科普文就能说清楚）。

　　胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。临床表现除咳嗽外，40％～68％的胃食管反流性咳嗽患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。值得注意的是，另有研究表明，有70%的胃食道反流病的病人没有临床症状，这部分患者叫做静默性无症状的反流（silence Reflux）。

　　胃食管反流性咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

　　治疗上首先最主要的是调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。

　　药物方面，可用制酸药，常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1 h服用。

　　治疗疗程至少8周。大部分胃食管反流性咳嗽患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如莫沙必利、多潘立酮等。

　　“治病”之所以叫治病，就是要治疗病因，“对症”只是针对不适症状而已。用药不能千篇一律，更没有“万能通”的药物，如果只提供一个症状就想得到简单、直接、省事、立竿见影的药物，那是治标不治本，欲速则不达。

　　最后，特别温馨提醒一下，此文主要是用于科普，当出现咳嗽等不适症状时，最好到正规医疗机构就诊，先明确病因或鉴别出可能性最大的病因，再用药，不建议根据本文或者其他网络文章就自行服药，以免延误诊疗最佳时机。

　　参考文献：

　　咳嗽的诊断和治疗指南（2015），中华结核和呼吸杂志，2016.39（5），323-340。

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