呼吸内科抗生素的应用

　　1.8 磺胺类 常用的有复方新诺明，多用于轻中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。

　　1.9 抗结核药 常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇(或链霉素)可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。

　　1.10 抗真菌药 包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。

　　1.11 其他抗菌药物 如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。

　　2 抗生素的合理应用

　　2.1 应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G + 球菌或G - 杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。

　　在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。

　　医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G - 杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和G + 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G - 杆菌、绿脓杆菌和G + 球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。

　　2.2 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用;速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与β-内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。2.3 抗生素的后效应与给药间隔时间抗生素的后效应(PAE)指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G + 球菌都有不同程度的PAE。但对G - 杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE;碳青酶烯类及第四代头孢菌素对G - 杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。

　　抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度;而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少60%。

　　时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短)，代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。

　　浓度依赖性抗生素(杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE)，代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。

　　介于浓度、时间依赖之间的药物((杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE)，代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。

　　除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短，对肾功能正常者，将每日剂量1次应用与分成2～3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低;对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外，一般不采取每日应用1次，多数以每12h给药1次。

（责任编辑：龙艳）

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