案例：慢支合并肺气肿并发呼衰

　　病例：××，男，70岁，农民，陕西籍。

　　主诉：咳嗽，咳痰40年，气短，腹胀，腿肿2直，加重1月。

　　病史：年轻时开始吸烟，近40年经常咳嗽，咳痰，感冒时加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡。开始时咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，但元咳血。近二年多病情加重，咳嗽时常伴气喘，腹胀，上腹痛及两腿 浮肿，严重时气喘不能平卧，进食量减少，尿量减少。曾在当医院多次就诊，诊断为"气管炎"，用青霉素治疗可缓解。一月来因感冒发热，咳喘加重，日夜不能休息，腹胀，腿肿理更加严重，不能下地活动，特来求治。

　　入院检查：T38。30C P90次/分 R24次/分 BP140/90mmHg，患者发育良好，营养尚可，气急，神情紧张，神志清，查体合作。皮肤粘膜轻度发绀，颌下浅表淋巴结可触数枚，似蚕豆大。巩膜未黄染，副鼻窦压痛(+)，咽红，扁桃体Ⅱ0 肿大，唇青，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称呈吸气状态，两肺语颤减速弱，叩诊呈现过清音或鼓音，呼吸音普遍降低，满布干性罗音，两肺底散在湿鸣。心界未见增大，心前博动减速弱，未闻及器质性杂音。腹部轻度膨隆，肝肋下3cm，质中，压痛(+)脾未角及，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(±)肾区叩痛(+)。脊柱元畸形，两手可见杵养指，两下肢明显压陷性水肿。生理反射存在，病理反射(一)。

　　入院诊断：1、慢性老年性支气管炎

　　2、慢性阻塞性肺气肿

　　3、肺源性心脏病，Ⅲ°心衰

　　住院经过：入院查血象结果：Hb160g/L，RBC5。4×1012/L，WBC12。4×109/L，N。80%，L18%，PC120×109/L。尿黄，微酸性，蛋白(+)，镜下可见了透明管型和颗粒管型。血气化验结果：pH7。35，Paco2 75mmHg，Pao2 40mmHg，AB25mmol/L，SB21mmol/L，BE4mmol/L。血清电解质检查结果：CL-98mmol/L，Na+120mmol/L，K+3。5mmol/L。肝功化验：黄疸指数4u，TTT6u，ZnTT13u，高田(++)，GPT13u，高田(++)，GPT35u。血浆总蛋白68g/L，清蛋白35g/L。胸部X线片报告：两肺级理加重，中叶与上叶肺气肿，下叶边界还清有感染灶。心电图检查：窦性心动过速，右心室肥厚伴劳损。肺功能检查提示：限制性通气障百为主，伴阻塞性通气障碍。

　　患者入院后采用低盐饮食，低流量吸氧，速尿，双氢克脲噻，KCL及大剂量青霉素，红霉素滴注等措施，并间歇应用西睦兰治疗病人一般情况逐渐好转，咳喘减轻腹胀缓解，下肢水肿明显消退。再次血气化验结果：pH7。36，Paco265mmHg，Pao260mmHg， AB34mmol/L， SB30mmol/L，BE8mmol/L。患者自觉症状明显改善，病情稳定，要求出院。

　　出院诊断：1、慢性老年性支气管炎

　　2、慢性阻塞性肺气肿

　　3、肺源性心脏病，Ⅲ°心衰

　　4、Ⅱ型呼吸衰竭

　　病例分析

　　慢支、肺气肿都属于“慢性阻塞性肺病”

　　慢性支气管炎和肺气肿等人们熟悉的名称将成为历史，取而代之的是慢性阻塞性肺病。

　　肺气肿(feiqizhong。com)是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿，代偿性肺气肿，间质性肺气肿，灶性肺气肿，旁间隔性肺气肿，阻塞性肺气肿。

　　慢支并发肺气肿的症状表现

　　慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气急;随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气急。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。

　　肺气肿的并发症

　　1、自发性气胸　自发性气胸并发于阻塞性肺气肿者并不少见，多因胸膜下肺大皰破裂，空气泄入胸膜腔所致。若患者基础肺功能较差，气胸为张力性，即使气体量不多，临床表现也较重，必须积极抢救不可掉以轻心。肺气肿患者肺野透亮度较高，且常有肺大皰存在，体征不够典型，给局限性气胸的诊断带来一定困难。

　　2、呼吸衰竭　阻塞性肺气肿往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗、应用静脉剂过量、外科手术等的影响下，通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发呼吸衰竭。

　　3、慢性肺源性心脏病和右心衰竭　低氧血症和二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床破坏等，均可引起肺动脉高压。在心功能代偿期，并无右心衰竭表现。当呼吸系病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱发右心衰竭。

　　4、胃溃疡　尸检证实阻塞性肺气肿患者约有18%～30%并发胃溃疡。其发病机理尚未完全明确。

　　5、睡眠呼吸障碍　正常人睡眠中通气可以稍有降低，而阻塞性肺气肿患者睡眠时通气降低较为明显。尤其是患者清醒状态下动脉血氧分压已经低达8。00kPa(60mmHg)左右时，睡眠中进一步降低，就更为危险。患者睡眠质量降低，可出现心律紊乱和肺动脉高压等。

　　治疗

　　1、适当应用舒张支气管药物，如氨茶碱，β2受体兴奋剂。如有过敏因素存在，可适当选用皮质激素。

　　2、根据病原菌或经验应用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。

　　3、呼吸功能锻炼作腹式呼吸，缩唇深慢呼气，以加强呼吸肌的活动。增加膈的活动能力。

　　4、家庭氧疗，每天12-15h的给氧能延长寿命，若能达到每天24h的持续氧疗，效果更好。

　　5、物理治疗，视病情制定方案，例如气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。

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（责任编辑：龙艳）

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