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结核病诊治16个常见误区,超齐全!

2019-03-26 00:00:03医学界
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核心提示:对付魔教结核菌,这些误区不能犯!

  还记得五阿哥永琪吗?爱新觉罗·永琪,25岁就英年早逝了。死因中医称之为“附骨疽”,在现代医学看来,极有可能就是骨结核

  2013年,大名鼎鼎的《新英格兰医学杂志》发表了一篇文章:Metagenomic Analysis of Tuberculosis in a Mummy,翻译过来就是:一例木乃伊结核病的宏基因组分析。英国华威大学的研究人员利用宏基因组学技术,从一个木乃伊中发现了肺结核基因组。

  

  考古学家从新石器时代人类的骨化石和埃及4500年前的木乃伊上,就发现了脊柱结核。

  结核君,你辛苦了,陪葬木乃伊几千年!你活该陪葬!

  结核,就是农村人说的:厕所里面的石头,又臭又硬!

  结核君虽然肆虐人间几千年,但是,我们目前仍然没有破解其贱招的独孤九剑。

  五岳剑派联手,才能与之一搏,且胜负难定!

  五岳剑派:

  嵩山派异烟肼:是早期杀结核菌最强者,左冷禅可不是好惹的;

  华山派岳不群,不,利福平:对半静止状态的C群结核菌有独特的杀菌作用,嗯,就像岳不群,老是想站在C位;

  衡山派吡嗪酰胺:主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的处于半静止状态的B群细菌,下次考试注意了,B字母(吡)对B群细菌,一般只用2个月,正对刘正风金盆洗手;

  恒山派乙胺丁醇:可抑制结核菌生长,一群打辅助站的小尼姑;

  泰山派链霉素:对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用,天门道长没有什么存在感!

  对付魔教结核菌,若单打独斗,就等于孤军深入,凶多吉少!

  近些年,新上任的魔教教主东方不败,基因突变,进化成了人妖!结核菌耐药的也越来越多,我们对其误解也越来越深!

  诊断篇

  1.病理是肺结核诊断的金标准?

  不对!内科学第九版,66页:痰培养到结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB),才是金标准。

  2012非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识:非结核分枝杆菌病(Non-tuberculous mycobacteria,NTM)的病理所见与结核病很难鉴别,区别在于非结核分枝杆菌病的干酪样坏死较少,机体组织反应较弱。

  2.只有极少数肺结核,才可以查到抗酸杆菌或培养到结核菌?

  也不对:不常见,但是也不少见。

  2010年全国第五次结核病流行病学调查:中国活动性肺结核499万,菌阳肺结核(痰涂片阳性,或痰培养阳性)129万,129/499=25.85%。

  全国平均水平,大约25%的肺结核可以查到抗酸杆菌或培养到结核菌!

  3.抗酸阳性,就一定是肺结核?

  可能性极大,但不一定是!

  非结核分枝杆菌、麻风杆菌等,也会抗酸阳性。奴卡菌也具有弱抗酸性。

  其他:有文献报道,一些棒状杆菌属、放线菌也具有弱抗酸性;极少数的贪婪丙酸杆菌也有可能抗酸阳性;另外,阳性杆菌的崩解产物、组织切片中的异物,也可表现为抗酸阳性,从而被误认为抗酸杆菌。

  4.干扰素释放试验阳性就是结核,阴性就没有结核?

  陈旧性肺结核,干扰素释放试验也会阳性,所以假如病人做了检查阳性,可能是以前感染过,不能证明现在肺上的病灶就是肺结核。

  《γ-干扰素释放试验在中国应用的建议》:

  ①堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌,干扰素释放试验也会阳性。

  ②干扰素释放试验不能用于确诊或排除活动性结核病,但可以辅助诊断。

  顺便说一句,在临床中,间断可以遇到抗酸阳性,但是干扰素释放试验(-)的肺结核。你觉得抗酸阳性和干扰素释放试验,哪个准?

  5.PPD阳性就是感染了结核,阴性就可以排除结核?

  总体来说,一般情况下,干扰素释放试验比PPD贵,特异性比PPD好,不想进一步解释!

  6.干扰素释放试验肯定比PPD好?

  《γ-干扰素释放试验在中国应用的建议》:

  对于儿童,干扰素释放试验的敏感度并不优于PPD,且价格昂贵,不建议常规以干扰素释放试验替代PPD对儿童活动性结核病进行辅助诊断。我觉得:有钱除外;患焦虑症的父母除外(有些父母喜欢过度检查以缓解焦虑)。

  7.结核分枝杆菌复合群就是结核分枝杆菌?

  结核分枝杆菌复合群包括:结核分枝杆菌、牛分支杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌。

  8.支气管肺泡灌洗液(BALF)抗酸染色阳性的肺结核,就是菌阳肺结核?

  不对!

  菌阳肺结核:痰涂片抗酸染色阳性或者培养到结核菌的肺结核。这是一个传染病学概念,指的是传染性强的肺结核。BALF抗酸染色阳性,是通过支气管镜人为干扰查到的抗酸杆菌,不是自然咳痰查到的抗酸杆菌,传染性低,属于菌阴肺结核。内科学,第九版,68页。

  9.菌阴肺结核患者的肺上没有结核菌?

  我竟无言以对,肺上没有结核菌,还是肺结核吗?哦,是误诊的肺结核。

  目前的科技查不到结核菌,就等于没有?

  结核君又不是患血管炎的王林大师,可以隔空杀人、千里发功致人于死地!

  结核君,你又皮了!

  10.菌阴肺结核没有传染性?

  结核君,你又调皮了!

  肺结核什么时候不是传染病了?

  传染性小就等于没有传染性?

  11.结核菌培养很慢,不用培养?

  教材上明明写了很多年:培养结核菌,改良罗氏固体培养法一般需要2~8周,但是BACTEC-TB 960液体培养技术,时间明显缩短,10天就可以获得结果,并提高阳性率10%。

  结核误诊超过2个月的,不少见,早一点培养为什么就不行?2个月后,各位在高谈阔论患者是什么病,或许检验科飘来一句:培养到结核菌!辩论结束!

  再说了,你不培养,怎么知道是耐药了?

  12.肺结核的诊断,主要依靠辅助检查?

  前面说了,大约75%的肺结核是菌阴肺结核,难以查到结核菌,所以,百度帮不了你,大多数的肺结核需要靠临床医生的经验来诊断:结合患者的症状、CT或胸片、支气管镜检查、血常规、血沉、PCR基因检测、PDD或干扰素释放试验等等,综合分析,得出初步诊断,抗结核治疗进一步验证。

  注意:影像学检查CT或胸片,是重点!

  治疗篇

  1.耐药肺结核非常少见?

  全国第五次结核病流调:结核病年发病100万例,其中每年新发耐多药肺结核大约10万!

  2.耐药2个以上就是耐多药肺结核?

  不对!

  耐药结核病化学治疗指南(2009):耐多药(multidrug resistance,MDR),是指体外药敏试验证实,至少同时对异烟肼、利福平耐药。

  3.治疗肺结核,只有四种药?

  效果比较好的,副作用相对少的,常见的,真的只有四种:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

  但是,治疗肺结核的药物,多如牛毛,虽然效果不理想。

  抗结核药物超说明书用法专家共识:近年来的研究结果显示,美罗培南对结核菌及耐药结核菌均有一定的抗菌活性。

  4.肺结核绝对不能用激素?

  糖皮质激素可以诱发或者加重肺结核,一般不用,但是,假如结核中毒症状严重者,在抗结核的情况下,可以考虑小剂量短期使用。

  参考文献:

  1.赵天如, 徐东明, 杨晶, et al. 抗酸染色阳性菌的辨认与假阳性异物的识别[J]. 诊断病理学杂志, 2003, 10(2):121-121.

  2.姜清明, 屈平华, 陈茶, et al. 1株抗酸阳性丙酸杆菌的分离和鉴定[J]. 国际检验医学杂志, 2016, 37(9).

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