流感季又到了，奥司他韦用不用？

　　一、今年流感的流行病学特点是什么？

　　根据中国国家流感中心数据，今年流感流行病毒株和去年冬春季并不相同，南北方均以A型流感为主，主要亚型是甲型H1N1，其次为季节性A(H3N2)。

　　近六周流感整体呈明显上升趋势，2019年第1周开始出现第二个骤增期。临床医生对出现流感症状的患儿应立即给予药物治疗，缩短疾病病程。

　　二、甲型H1N1流感应该选择什么药物？

　　西药中首选神经氨酸酶抑制剂[1，2]。

　　中国国家流感中心耐药性监测数据显示自2018年4月以来，所有甲型H1N1和A(H3N2)亚型流感毒株均对烷胺类药物耐药；所有A(H3N2)和B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感；甲型H1N1毒株中，除3株敏感性高度降低，其余均对神经氨酸酶抑制剂敏感。

　　■ 流感病毒根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙三型。

　　甲型流感病毒抗原变异性最强，能引起世界性大流行；乙型流感病毒只感染人，能引起区域性流行；丙型流感病毒可感染人和猪，但一般不引起流行。

　　我们现在常说的流感多指甲型流感和乙型流感。

　　■ 甲型H1N1流感，H代表血凝素，N代表神经氨酸酶，数字代表不同类型。

　　M2离子通道阻滞剂如金刚烷胺负责阻止病毒和宿主细胞的结合，因为M2通道结构的改变，烷胺类药物对流感病毒A型已经不再有效。

　　神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦负责阻止新合成病毒的离开，通过抑制流感病毒水解细胞膜上的神经氨酸（唾液酸），阻止繁殖后的病毒离开宿主细胞，可以有效控制病毒在体内细胞间的传染，详见图5。

　　奥司他韦可以阻止病毒感染的扩散，在流感症状出现48小时内使用疗效最好。但是并不具有杀灭流感病毒的作用，临床用药主要用于减轻症状、缩短病程，可用于1岁以上儿童。奥司他韦的药品说明书适应症仅用于1岁以上儿童；对于1岁以下儿童，《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016）》指出用药剂量为3.5 mg/kg*d，2次/日 [2]。

　　其他可用的神经氨酸酶抑制剂还有扎那米韦（粉吸入剂，7岁以上儿童可用）、帕拉米韦（静脉制剂，所有年龄儿童可用），对于这两个药笔者在临床中没有使用过所以不赘述，具体信息可以查阅文章最后的参考资料[2]。

　　医生在计算给药剂量时，出于安全性的考虑，应以患儿标准体重和实际体重中小的数值为准。因为实际体重大而年龄小的患儿，药物代谢速度受肝肾器官发育限制，给药过多代谢不掉，应按年龄对应的标准体重给药；年龄大而实际体重小的患儿，实际药物分布容积缩小，给药过多药物浓度增加，应按实际体重给药。

　　注：

　　1、国产奥司他韦有颗粒剂，15 mg/袋，方便患儿使用时计算剂量。

　　2、进口奥司他韦说明书中有关于奥司他韦混合物配置的详细说明，可使用75 mg胶囊装药物配置液体混合物，方便患儿根据需要取用适当的剂量。

　　3、需要注意的是，并不是所有胶囊剂型的药物都可以这样操作，有些肠溶胶囊剂、缓释胶囊剂、控释胶囊剂是严禁将胶囊打开直接吃内容物的。

　　三、答疑

　　儿科医生们在治疗过程中是否存在一些用药疑惑呢？下面整理我院儿科医生以及患儿家长询问较多的问题进行问答，希望能为医生们提供一些思考的方向。

　　1 流感高热不退时，退热药需要升级吗？

　　退热药使用的原则就是减轻患儿不适症状。

　　流感患儿高热多数伴有头痛、肌肉酸痛、精神萎靡等症状。如果持续高热不退，患儿不仅需要更换退热药进行退热，还应该同时进行补液等对症治疗，尤其发热超过40℃的患儿，更需要积极退热。

　　人体能耐受的最高温度为40.6~41.4℃；

　　直肠温度持续超过41℃可引起永久性脑损伤；

　　人体持续超过42℃ 2~4小时可出现休克，超过43℃可致死亡。

　　但是退热药使用时仍需要注意适用年龄：

　　赖氨匹林3个月以下儿童禁用；

　　尼美舒利12岁以下儿童禁用；

　　复方氨基比林3岁以下儿童慎用；

　　赖氨匹林12岁以下儿童慎用；

　　吲哚美辛14岁以下儿童慎用；

　　新癀片中含吲哚美辛成分，同样14岁以下儿童慎用。

　　儿童可用的比较安全的退热药有对乙酰氨基酚和布洛芬。

　　高热不退时，可选择两种药物交替使用。但是这种用药方法只能起到更好的降温作用，不能进一步改善患儿舒适度[3]。对乙酰氨基酚最多4小时给药一次，布洛芬最多6小时给药一次，24小时内每种药物使用次数不得超过4次。

　　2 除了奥司他韦，利巴韦林这样的抗病毒药可以用来治疗流感吗？

　　利巴韦林是一种DNA/RNA合成酶抑制剂，通过破坏病毒RNA和蛋白质的合成，使病毒的复制和传播受到抑制，对呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等多种病毒生长有抑制作用。但因血液系统不良反应严重，不推荐常规使用。如果奥司他韦无效，流感症状明显，利巴韦林也是可以使用的。

　　我们使用药物的标准是用药获益大于药物对人体的损伤。病毒带来的危害更大，我们就推荐用药治疗；药物带来的损伤更大，我们就推荐不用药。

　　目前具有抗病毒作用的西药，并没有直接杀死病毒的作用，主要是通过各种途径抑制病毒的复制和传染。

　　例如广谱抗病毒药物利巴韦林，主要通过抑制病毒合成酶，抑制病毒的复制；干扰素间接抑制病毒复制和繁殖，达到抗病毒作用。奥司他韦也是通过抑制病毒在宿主细胞间的传染，发挥抗病毒作用。

　　也就是说，病毒感染最终可以治愈，是通过机体的免疫功能杀灭清除病毒达到的，抗病毒药物的作用主要是减轻症状、缩短病程。

　　3 奥司他韦是神药吗？

　　当然不是。奥司他韦仅对流感病毒有效，对其他病毒均无效。

　　流感全称“流行性感冒”，是由流感病毒引起的。流感只是病毒性感冒中的一种，儿童病毒性感冒常见的致病原除流感病毒外，还有呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒以及副流感病毒等。只有明确或高度怀疑流感病毒感染的患儿，才应该使用奥司他韦。

　　除此之外，细菌感染和支原体感染用奥司他韦也是无效的。血常规提示细菌感染的患儿，仍需要给予抗菌药物进行治疗；血常规+支原体检测+剧烈干咳提示支原体感染的患儿，应给予大环内酯类抗菌药物进行治疗。

　　4 奥司他韦对神经系统的影响大吗？

　　药物不良反应是药物治疗疾病之外的副作用，多数是不能避免的，发生率取决于个体差异。

　　神经氨酸酶并不是只有病毒才有，许多人体生理活动都是需要神经氨酸酶参与的。奥司他韦作为一种神经氨酸酶抑制剂，对全身的神经氨酸酶均具有抑制作用，是否会影响神经系统功能，作用机制是什么，尚无定论。

　　奥司他韦临床试验阶段发现的儿童不良反应以呕吐为主，没有发现神经系统异常的不良反应；药品上市后发现的不良反应中关于神经系统异常的有癫痫发作、行为异常、谵妄，儿童多见，没有具体发生率数据。

　　因为在临床使用中出现自我伤害和谵妄事件的报告，建议在儿童使用奥司他韦期间要做好监护工作，用药切忌过量，出现不适症状应立即停药、对症治疗。

　　参考资料：

　　1.流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版），国家卫生健康委办公厅，国家中医药局办公室，国卫办医函〔2018〕1019号.

　　2.合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016），中国医师协会呼吸医师分会.

　　3.罗双红，舒敏，温杨，等.《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》.

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