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肺结核诊断标准修改了,2018年执行,看看都有那些变化?

2017-12-16医学界
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核心提示:不看不知道,一看吓一跳!

  2017年11月9日,国家卫计委发布了新版肺结核的分类及诊断标准 :《中华人民共和国卫生行业标准 肺结核诊断》,2018-05-01实施。

  2017年11月18日,北京青年报报道,湖南桃江县第四中学暴发结核病聚集性疫情。

  可能因为结核病又狼烟四起,所以,这次肺结核的分类、诊断标准修改的地方的很多,出乎意料,不看不知道,一看吓一跳!

  新标准修改了啥?总结来了!

  首先,肺结核的定义,都被修改了!

  其次,肺结核的确诊依据,居然也修改了!

  再其次,提高了分子生物学检查的江湖地位,γ-干扰素释放试验的临床作用得到肯定,等等。

  最后,抗酸杆菌阳性的标准,也修改了,以前有弱阳性,现在取消弱阳性!

  PPD的判断标准也做了修改,增加了中度阳性,强阳性的标准也变了!

  一句话,大刀阔斧,快要比上韩国整容医院了!  

  虽然我不知道这些修改的地方,以后打官司,是否用的上,但是,了解这些变化,还是很有必要的。

  1     肺结核定义的修改

  中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》,里面明确指出,呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显,肺结核,就是肺的结核,不包括结核性胸膜炎,也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。

  然而,新版的诊断标准这样定义:肺结核(pulmonary tuberculosis),是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。

  什么情况?气管支气管结核,结核性胸膜炎,都是肺结核啦?

  查到一篇文献:

  刘建民, 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000

  里面提到,肺结核常合并结核性胸膜炎。

  中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南(试行),里面提到:活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。

  肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核,所以结核性胸膜炎属于肺结核?请问,支气管炎属于肺炎吗?

  我觉得这个标准,是为了把气管支气管结核,结核性胸膜炎等归类于肺结核,纳入肺结核的管理模式,从而减少漏诊,减少传染,减少爆发。  

  怪怪的,我们不一样,不一样!

  2      肺结核的确诊标准也不一样!

  诊断肺结核的金标准是什么?

  病理? 

  NO。

  结核病的金标准不是病理,因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死,所以病理不能确诊肺结核,只能临床诊断;奴卡菌、非结核分枝杆菌,也会抗酸染色阳性,痰涂片更不能确诊结核。

  教科书明确写了,结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。

  然而,新版诊断标准,病理可以确诊肺结核,甚至部分患者,抗酸染色阳性可以确诊肺结核;甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核!  

  我觉得这也是为了减少漏诊,早期治疗肺结核,不要为了避免医闹,把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上,从而延误治疗、引起肺结核爆发!希望新版指南可以对抗法官,减少医闹,虽然希望很......抱歉,你懂的!

  内科学第八版指出,痰培养不到结核分枝杆菌,也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核,我觉得这不等于确诊肺结核。

  ■ 菌阴肺结核:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。

  其诊断标准为:

  ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现;

  ②抗结核治疗有效;

  ③临床可排除其他非结核性肺部疾患;

  ④PPD (5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性;

  ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;

  ⑥肺外组织病理证实结核病变;

  ⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌;

  ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

  具备①~⑥中3项或⑦~⑧中任何1项可确诊。

  新版诊断标准如何确诊肺结核?

  ■ 涂片查抗酸杆菌

  满足以下任何一条,即可确诊:

  痰查抗酸杆菌阳性2次;

  痰查抗酸杆菌阳性1次,同时结核分枝杆菌培养阳性1次(培养已经阳性,何须涂片阳性?纳闷);

  痰查抗酸杆菌阳性1次,同时影像学支持肺结核(有时候,这个主观性很强)。

  ■  痰培养

  影像学支持肺结核,同时结核分枝杆菌培养阳性,即可确诊。

  很奇怪,痰查抗酸杆菌阳性2次,不需要影像学,可确诊肺结核,但是痰培养阳性,且需要影像学依据才能确诊。  

  ■ 分子生物学检查

  影像学支持肺结核,同时结核分枝杆菌核酸检测阳性,即可确诊。

  太厉害了,容易假阳性的分子生物学检查,居然可以确诊肺结核,其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。  

  ■ 病理

  影像学支持肺结核,同时病理检查支持肺结核,即可确诊。

  很多病的确诊依靠病理,但是病理却不是结核的金标准,这个新版标准提高了病理的地位,临床医生也希望提高病理的地位,希望打官司有用,毕竟培养到结核菌不容易。

  ■气管、支气管结核

  气管镜检查发现气管和支气管病变,同时满足以下任何一条,即可确诊:

  病理检查支持结核;

  气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次;

  气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次,结核分枝杆菌培养阳性1次;

  气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。

  ■结核性胸膜炎

  影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常),同时满足以下任何一条,即可确诊:

  胸膜病理检查支持结核;

  胸水抗酸杆菌阳性2次;

  胸水抗酸杆菌阳性1次,结核分枝杆菌培养阳性1次;

  胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。  

  3     肺结核的临床诊断

  ■胸部影像学检查提示结核,同时满足以下任何一条,即可临床诊断:

  具有肺结核的临床表现(相关症状、体征);

  PPD中度阳性或强阳性(判定标准见后);

  γ-干扰素释放试验阳性;

  结核分枝杆菌抗体阳性;

  肺外组织病理检查证实为结核病变者。

  个人觉得,结核分枝杆菌抗体阳性特异性很差,几乎没有临床价值。

  ■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变,可诊断为气管、支气管结核。

  ■对于结核性胸膜炎:

  胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时PPD中度阳性或强阳性;

  胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时γ-干扰素释放试验阳性;

  胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时结核分枝杆菌抗体阳性。

  γ-干扰素释放试验的分量,居然和PPD、结核抗体一样!

  ■痰涂片(萋-尼氏抗酸染色检查)

  以前,很多书这样描述抗酸染色检查:

  弱阳性:1~2条/300视野

  阳性(+):3~9条/100视野(9~27条/300视野)

  我发现一个问题,请问,3~8条/300视野,算什么?什么都不算,自己看着办!

  鉴于这个Bug,新版标准做了修改,并且取消弱阳性,要么阴、要么阳,要么男、要么女。

  萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性:连续观察300个不同视野,未发现抗酸杆菌;

  萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数:1~8条/300视野;

  萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(1+):3~9条/100视野,连续观察300个视野;

  萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(2+):1~9条/10视野,连续观察100个视野;

  萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(3+):1~9条/1视野;

  萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性(4+):≥10条/1视野。

  阳性,和阳性(1+),是有区别的!我们不一样,不一样!

  荧光染色镜检很多医院没有开展,我在结核病医院见过,个人感觉敏感性更好。

  ■荧光染色镜检结果分级报告标准:

  荧光染色分枝杆菌阴性 (-):0条/50视野;

  荧光染色分枝杆菌阳性(报告分枝杆菌数):1~9条/50视野;

  荧光染色分枝杆菌阳性(1+):10~49条/50视野;

  荧光染色分枝杆菌阳性(2+):1~9条/1视野;

  荧光染色分枝杆菌阳性(3+):10~99条/1视野;

  荧光染色分枝杆菌阳性(4+):100条及以上/1视野。

  报告2+至少观察50个视野,3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。

  ■PPD阳性判断方法

  第八版内科学未提PPD阳性判断标准,第七版这样描述:

  试验后48~72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性,5~9mm为弱阳性,10~19mm为阳性,≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。

  新版的标准也变了:

  72 h(48 h~96 h)检查反应。阳性反应(+):硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm,<10 mm为一般阳性;硬结平均直径≥10 mm,<15 mm为中度阳性;硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。  

  4  如何判断结核感染

  我们大多数人都接种过卡介苗,以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。

  既然没有金标准,目前只能这样了!

  这里的结核感染,包括既往感染。

  

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