肺结核诊断标准修改了，2018年执行，看看都有那些变化？

　　2017年11月9日，国家卫计委发布了新版肺结核的分类及诊断标准 ：《中华人民共和国卫生行业标准 肺结核诊断》，2018-05-01实施。

　　2017年11月18日，北京青年报报道，湖南桃江县第四中学暴发结核病聚集性疫情。

　　可能因为结核病又狼烟四起，所以，这次肺结核的分类、诊断标准修改的地方的很多，出乎意料，不看不知道，一看吓一跳！

　　新标准修改了啥？总结来了！

　　首先，肺结核的定义，都被修改了！

　　其次，肺结核的确诊依据，居然也修改了！

　　再其次，提高了分子生物学检查的江湖地位，γ-干扰素释放试验的临床作用得到肯定，等等。

　　最后，抗酸杆菌阳性的标准，也修改了，以前有弱阳性，现在取消弱阳性！

　　PPD的判断标准也做了修改，增加了中度阳性，强阳性的标准也变了！

　　一句话，大刀阔斧，快要比上韩国整容医院了！　　

　　虽然我不知道这些修改的地方，以后打官司，是否用的上，但是，了解这些变化，还是很有必要的。

　　1     肺结核定义的修改

　　中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》，里面明确指出，呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显，肺结核，就是肺的结核，不包括结核性胸膜炎，也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。

　　然而，新版的诊断标准这样定义：肺结核(pulmonary tuberculosis)，是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。

　　什么情况？气管支气管结核，结核性胸膜炎，都是肺结核啦？

　　查到一篇文献：

　　刘建民， 何权瀛. 194例结核性胸膜炎合并肺结核情况的临床分析(摘要)[C]中华医学会全国结核病学术大会. 2000

　　里面提到，肺结核常合并结核性胸膜炎。

　　中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南（试行），里面提到：活动性肺结核患者10%~40%合并气管支气管结核。

　　肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核，所以结核性胸膜炎属于肺结核？请问，支气管炎属于肺炎吗？

　　我觉得这个标准，是为了把气管支气管结核，结核性胸膜炎等归类于肺结核，纳入肺结核的管理模式，从而减少漏诊，减少传染，减少爆发。　　

　　怪怪的，我们不一样，不一样！

　　2      肺结核的确诊标准也不一样！

　　诊断肺结核的金标准是什么？

　　病理？　

　　NO。

　　结核病的金标准不是病理，因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死，所以病理不能确诊肺结核，只能临床诊断；奴卡菌、非结核分枝杆菌，也会抗酸染色阳性，痰涂片更不能确诊结核。

　　教科书明确写了，结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。

　　然而，新版诊断标准，病理可以确诊肺结核，甚至部分患者，抗酸染色阳性可以确诊肺结核；甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核！　　

　　我觉得这也是为了减少漏诊，早期治疗肺结核，不要为了避免医闹，把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上，从而延误治疗、引起肺结核爆发！希望新版指南可以对抗法官，减少医闹，虽然希望很......抱歉，你懂的！

　　内科学第八版指出，痰培养不到结核分枝杆菌，也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核，我觉得这不等于确诊肺结核。

　　■ 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。

　　其诊断标准为：

　　①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；

　　②抗结核治疗有效；

　　③临床可排除其他非结核性肺部疾患；

　　④PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；

　　⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；

　　⑥肺外组织病理证实结核病变；

　　⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；

　　⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。

　　具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。

　　新版诊断标准如何确诊肺结核？

　　■ 涂片查抗酸杆菌

　　满足以下任何一条，即可确诊：

　　痰查抗酸杆菌阳性2次；

　　痰查抗酸杆菌阳性1次，同时结核分枝杆菌培养阳性1次（培养已经阳性，何须涂片阳性？纳闷）；

　　痰查抗酸杆菌阳性1次，同时影像学支持肺结核（有时候，这个主观性很强）。

　　■  痰培养

　　影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌培养阳性，即可确诊。

　　很奇怪，痰查抗酸杆菌阳性2次，不需要影像学，可确诊肺结核，但是痰培养阳性，且需要影像学依据才能确诊。　　

　　■ 分子生物学检查

　　影像学支持肺结核，同时结核分枝杆菌核酸检测阳性，即可确诊。

　　太厉害了，容易假阳性的分子生物学检查，居然可以确诊肺结核，其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。　　

　　■ 病理

　　影像学支持肺结核，同时病理检查支持肺结核，即可确诊。

　　很多病的确诊依靠病理，但是病理却不是结核的金标准，这个新版标准提高了病理的地位，临床医生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，毕竟培养到结核菌不容易。

　　■气管、支气管结核

　　气管镜检查发现气管和支气管病变，同时满足以下任何一条，即可确诊：

　　病理检查支持结核；

　　气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次；

　　气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；

　　气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。

　　■结核性胸膜炎

　　影像学提示胸腔积液（干性胸膜炎可无异常），同时满足以下任何一条，即可确诊：

　　胸膜病理检查支持结核；

　　胸水抗酸杆菌阳性2次；

　　胸水抗酸杆菌阳性1次，结核分枝杆菌培养阳性1次；

　　胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。　　

　　3     肺结核的临床诊断

　　■胸部影像学检查提示结核，同时满足以下任何一条，即可临床诊断：

　　具有肺结核的临床表现（相关症状、体征）；

　　PPD中度阳性或强阳性（判定标准见后）；

　　γ-干扰素释放试验阳性；

　　结核分枝杆菌抗体阳性；

　　肺外组织病理检查证实为结核病变者。

　　个人觉得，结核分枝杆菌抗体阳性特异性很差，几乎没有临床价值。

　　■支气管镜检查发现气管和支气管结核相关病变，可诊断为气管、支气管结核。

　　■对于结核性胸膜炎：

　　胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时PPD中度阳性或强阳性；

　　胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时γ-干扰素释放试验阳性；

　　胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时结核分枝杆菌抗体阳性。

　　γ-干扰素释放试验的分量，居然和PPD、结核抗体一样！

　　■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色检查）

　　以前，很多书这样描述抗酸染色检查：

　　弱阳性：1～2条/300视野

　　阳性（+）：3～9条/100视野（9~27条/300视野）

　　我发现一个问题，请问，3~8条/300视野，算什么？什么都不算，自己看着办！

　　鉴于这个Bug，新版标准做了修改，并且取消弱阳性，要么阴、要么阳，要么男、要么女。

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性 抗酸杆菌菌数：1～8条/300视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（1＋）：3～9条/100视野，连续观察300个视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（2＋）：1～9条/10视野，连续观察100个视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（3＋）：1～9条/1视野；

　　萋-尼氏染色抗酸杆菌阳性（4＋）：≥10条/1视野。

　　阳性，和阳性（1＋），是有区别的！我们不一样，不一样！

　　荧光染色镜检很多医院没有开展，我在结核病医院见过，个人感觉敏感性更好。

　　■荧光染色镜检结果分级报告标准：

　　荧光染色分枝杆菌阴性 （-）：0条/50视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（报告分枝杆菌数）：1～9条/50视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（1+）：10～49条/50视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（2+）：1～9条/1视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（3+）：10～99条/1视野；

　　荧光染色分枝杆菌阳性（4+）：100条及以上/1视野。

　　报告2＋至少观察50个视野，3+及以上的阳性结果至少观察20个视野。

　　■PPD阳性判断方法

　　第八版内科学未提PPD阳性判断标准，第七版这样描述：

　　试验后48～72小时观察和记录结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。

　　新版的标准也变了：

　　72 h（48 h～96 h）检查反应。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm，＜10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，＜15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。　　

　　4　　如何判断结核感染

　　我们大多数人都接种过卡介苗，以PPD反应≥10 mm为结核感染标准。

　　既然没有金标准，目前只能这样了！

　　这里的结核感染，包括既往感染。

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