头晕 吞咽困难可能是脑梗死

　　病历资料

　　患者，男，48岁，农民，主因“突发头晕1周，加重伴吞咽困难、饮水呛咳4天”，于2008年6月2日入院。患者1周前无明显诱因出现右枕部疼痛，继之出现头晕，伴视物旋转，恶心呕吐数次，未正规治疗，3天后进食时突发左侧面部感觉异常，口角歪斜，吞咽困难伴饮水呛咳，伴胸闷、心悸，无意识丧失，无肢体活动障碍，无二便障碍。患者曾在当地就诊，行头颅CT未见明显异常。按“脑梗死”给予对症处理，治疗5天，未见好转，仍有吞咽困难，只能靠鼻饲进食。患者为求进一步系统治疗来我院，既往体健，无高血压、糖尿病病史，否认家族遗传病病史。

　　体格检查　体温37℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压140/70mmHg。中年男性，营养中等，发育正常，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，右乳突压痛明显，面色潮红，结膜充血，颈软，无抵抗，心肺查体(-)，腹部查体(-)。神经系统查体：神志清，精神差，言语流利但鼻音较重，右侧眼裂变小，双眼左视时可见水平方向细小眼震，视野检查无偏盲，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍右偏，左侧软腭低垂，双侧咽反射消失，颈软，无抵抗，四肢肌力肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射正常，双侧Babinski征(-)，左侧面部及左上肢痛觉减退，指鼻试验及跟膝胫试验可完成。

　　入院辅助检查　6月2日行头颅磁共振报告：双侧小脑半球、脑干、右侧枕叶多发脑梗死。6月3日血常规示：白细胞26.0×109/L，中性粒细胞23.6×109/L，淋巴细胞7.1%，红细胞7.59×109/L，血红蛋白206 g/L，血小板303×109/L，血沉1mm/小时，出凝血时间各参数正常，血脂血糖、肝功肾功、生化未见异常，二便常规正常。血液流变学检查：血液黏度显著增高。心电图：大致正常。

　　入院诊断脑梗死。

　　第一次查房

　　住院医师　汇报病历如上，该患有如下特点：①中年男性，无明显诱因急性起病;②突发头晕1周，加重伴吞咽困难、饮水呛咳4天;③神经系统查体符合后循环缺血症状;④头颅磁共振示;双侧小脑半球、脑干、右侧枕叶多发脑梗死。因而，椎一基底动脉脑梗死(后循环)诊断明确。但患者血常规异常是否与本次发病有关，请上级医师指导。

　　主治医师 患者临床表现为眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤，为前庭神经核受损表现;声音变调、吞咽困难及饮水呛咳为舌咽、迷走神经、疑核受累;小脑共济失调且存在交叉感觉障碍及同侧颈交感神经麻痹综合征，可诊断为椎一基底动脉系统脑梗死，责任血管为椎动脉。

　　应与以下疾病相鉴别。

　　脑栓塞 以青壮年较多见，病前有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化等病史，起病急，症状常在数秒钟或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，头颅CT和MRI有助于明确诊断。本患者无类似病史，可排除。

　　脑出血　多有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍，头颅CT可鉴别，本病可排除。

　　硬膜下血肿或硬膜外血肿　多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头颅CT可发现颅骨内板下方局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线，脑挫裂伤等。本病可排除。

　　颅内占位性病变　颅内肿瘤或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性功能缺损，症状类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头颅CT和MRI检查有助于明确诊断。

　　副主任医师主治医师对该病人分析得较全面、仔细。本病人原发病是否与血液高黏度有关，有待进一步完善检查，可复查血常规，行颈部血管及腹部脏器彩超、胸片等检查，必要时可行骨髓穿刺检查以明确诊断并请血液科会诊。

　　第二次查房

　　住院医师患者入院后，给予抗血小板聚集，活血化瘀等中西药物治疗，现头晕、吞咽困难及饮水呛咳症状均明显好转。

　　遵医嘱复查血常规示：白细胞15.8×109/L，中性粒细胞14.0×109/L，淋巴细胞8.3%，红细胞6.78×1012/L，血红蛋白173 g/L，血小板301×109/L。行胸片检查示：支气管炎。腹部彩超检查示：肝胆未见异常，脾大。_行髂骨骨穿取骨髓涂片染色报告示;骨髓增生活跃，粒系：红系=1.53：1，粒系、红系(中、晚幼比值偏高)增生活跃，读片见巨核细胞59个。

　　血液科会诊意见　结合患者症状及辅助检查，基本可确诊为真性红细胞增多症。

　　真性红细胞增多症是一种克隆性红细胞增多为主的骨髓增生性疾病，患者多为中年或老年，男性多于女性，起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状，因血容量增多，血液黏稠度增高，导致全身各脏器血流缓慢和组织缺血，当血流显著缓慢，尤其伴有血小板增多时，可有血栓形成和梗死。

　　应与以下疾病相鉴别。

　　相对性红细胞增多症　是因血浆容量减少、血液浓缩而致红细胞增多，发生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退症等。

　　继发性红细胞增多症　出现于慢性缺氧状态，例如高山居住，肺气肿和肺部疾病、肺源性心脏病等;各种肿瘤如肝癌、肺癌、子宫平滑肌瘤等。

　　应激性红细胞增多症　由于精神紧张或应用肾上腺素后脾收缩所致。

　　其他　如大量吸烟等也可产生红细胞增多。

　　由于患者已并发脑梗死，不适合放血治疗，建议长期间歇应用羟基脲，并定期复查血常规。

　　第三次查房

　　住院医师　患者症状已好转，无头晕症状，可自行进普食，查体：一般情况可，面色湖红，结膜无充血，颈软，无抵抗，心肺查体(-)，腹部查体(-)：神经系统查体：神志清，精神差，言语流利仍有鼻音，双眼无水平及垂直方向眼震，视野检查无偏盲，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧软腭低垂，双侧咽反射存在，左侧面部痛觉减退，颈软，无抵抗，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征(-)，指鼻试验及跟膝胫试验可完成。

　　最后诊断

　　脑梗死，真性红细胞增多症。

　　后记

　　患者神经系统症状继续好转，无复发征象。服用羟基脲1.0g/日，连续半个月。出院时血常规：白细胞12.3×109/L，中性粒细胞9.5×109/L，红细胞6.0×1012z/L，血红蛋白165g/L。出院后继续口服羟基脲，随访康复良好。

（实习编辑：郭婷婷）

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