咯血的原因、特点与挂号指导

　　咯血是呼吸系统的出血，主要是由气管、支气管及肺组织疾病引起。出血颜色鲜红经口咯出，含有泡沫或混有痰液，初期也可为纯血，后期咯出可以是暗红色血块。咯血应注意与呕血鉴别，呕血为上消化道出血，经口腔呕出，多由食管、胃、十二指肠及肝、胆、胰等部位疾病所致。另外，口腔、鼻腔出血也由口腔流出，有时鼻后部的出血量较多而易误诊为咯血，故应注意鉴别。

　　咯血常有呼吸道疾病及心脏病史，血色鲜红，泡沫状，混有痰液，伴随喉部痒感，咳嗽，呼吸困难等症状。咯血后数天出现痰中带血现象。

　　呕血常有胃病、肝病史，血色暗红或咖啡色，混有食物，恶心，呕吐，腹部不适，并伴有黑色大便。

　　一、咯血的病因

　　1.支气管疾患：慢性气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、原发性支气管肺癌。

　　2.肺部疾患：肺结核、肺炎、肺脓肿，肺真菌病，肺寄生虫病，肺囊肿，肺尘埃沉着病。

　　3.心血管病患：风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)、肺淤血、肺水肿、肺动脉高压症、肺梗死。

　　4.恶性肿瘤的肺转移：引起肺转移的恶性肿瘤主要有:鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎及类癌等。

　　5.全身性疾病及其他原因：流行性出血热、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少症)、风湿性疾病(白塞病、系统性红斑狼疮)、结节病、肺出血-肾炎综合征、替代性月经、外伤(暴力、锐器、器械检查、手术及其他损伤)。

　　二、咯血的特点

　　1.年龄与性别：儿童慢性咳嗽、小量咯血伴有贫血，应注意特发性含铁血黄素沉着症;青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张等疾病;中年以上咯血应警惕肺癌的可能性;如女性咯血与月经期密切相关，且多在月经前数天出现者，可能为替代性月经。

　　2.咯血次数：初次咯血多见于肺部感染，如肺炎、肺脓肿;反复多次咯血见于慢性气管炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺淤血(慢性心功能不全)等。

　　3.咯血量：每日咯血量在I00毫升(50毫升是1两)以下者为小量咯血，I00～500毫升者为中等量咯血，在500毫升以上者为大量咯血。少量咯血或痰中带血见于肺结核、尘肺、肺炎;大量咯血见于重症肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺动脉高压。

　　4.伴随症状：伴有发热、胸痛，见于肺炎、肺梗死;伴有大量脓痰，见于肺脓肿、支气管扩张;伴有呛咳，见于支气管癌;伴有阵发性剧烈咳嗽、喘鸣、阵发性呼吸困难，见于支气管内膜结核;伴有低热、盗汗、体重下降、疲乏无力，见于肺结核;伴有贫血及其他部位出血见于血液病;伴有多脏器损害(特别是具有关节炎表现、肾炎表现者)，考虑为风湿性疾病(系统性红斑狼疮、结节性动脉炎)。伴有不规则阴道出血并排出水泡样胎块，考虑葡萄胎肺部转移。

　　5.其他：如既往有支气管扩张、肺结核或心脏病史者出现咯血，应考虑是否原发病加重。如有吸烟嗜好，应考虑多年吸烟与肺癌的发病有关;如有生食螃蟹及蜊蛄史，应考虑与肺寄生虫病(肺吸虫病)的发病有关;女性患者应注意月经史，是否与替代性月经有关。

　　三、选择挂号科室

　　1.既往有血栓性静脉炎、静脉血栓形成或患有持久性心房纤颤病史，突然发生呼吸困难、胸痛与发绀、发热、咳嗽、咯血，考虑肺梗死。应急诊呼叫“120”或急诊呼吸内科。

　　2.慢性咳嗽，咳脓性痰，痰量多，反复咯血，有时可大量咯血。容易反复感染，病程比较长，考虑支气管扩张。支气管扩张大咯血时应急诊呼叫“120”或急诊呼吸内科。

　　3.长期慢性咳嗽、咳痰或伴喘息，时有小量咯血或痰中带血，每年秋冬好发，考虑慢性气管炎。

　　4.阵发性剧烈咳嗽、哮鸣、伴有阵发性呼吸困难，反复发作小量咯血或血痰，常有体重减轻，考虑支气管内膜结核。

　　5.有长期吸烟史，刺激性咳嗽、咯血(小量咯血或大量咯血)、胸闷、气短、不规则发热、消瘦、反复发作的同-部位的肺炎或出现声音嘶哑的-些症状，考虑支气管肺癌(原发性肺癌)。

　　6.慢性起病，病程长，低热、乏力、体重下降、盗汗、咳嗽、咯血(咯血量可多可少)，考虑肺结核。

　　7.起病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰或少量咯血，考虑肺炎。

　　8.寒战、高热、咳嗽、胸痛、精神萎靡、无力，痰量逐渐增多，为黏液脓性痰，有臭味，伴有不同程度的咯血，考虑肺脓肿。(以上均为呼吸系统疾病，就诊时挂呼吸内科的号即可)。

　　9.既往有恶性肿瘤病史(如鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎及类癌等)，出现咳嗽、咯血时，要高度警惕恶性肿瘤的肺转移。以上情况应挂胸外科号。对成年女性、原因未明的咯血，患者阴道曾排出水泡样胎块或兼有流产后持续的不规则阴道出血，应考虑恶性葡萄胎或绒毛膜上皮癌的可能。可挂妇科的号。

　　10.青、中年，有风湿性心脏病史，出现呼吸困难、咳嗽、咯血，考虑风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、肺淤血。可挂心脏内科的号。

　　11.从事采矿等职业，长期接触粉尘，慢性咳嗽、气短、胸痛，痰量逐渐增多并伴有咯血，同时患有肺结核者，考虑肺尘埃沉着病。这是-类职业病，可到专业的职业病防治所或呼吸内科就诊。

　　12.既往有血液病史(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症等)，出现肺部症状、咯血，同时有身体其他部位出血，应考虑原发疾病所致，仍可就诊于血液内科。

　　13.如果起病急，高热、寒战、萎靡无力、面色潮红、结膜充血、眼睑水肿，有明显出血倾向(皮肤、黏膜出血，尿血，咯血)，伴有肾功能损害，同时当地有流行病学史，又在流行性出血热的好发季节(5～6月份，10～11月份)，就应考虑流行性出血热。可到传染病医院就诊，并应报告当地的防疫部门。

　　14.如果是女性，有多系统损害症状与咯血，经过多次诊治，对症及抗生素治疗效果不佳，应该考虑风湿性疾病所致咯血的可能性(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎)，挂免疫风湿科号就诊可能有意想不到的效果。

　　15.如果是青年男性，间歇性咯血、呼吸困难、胸痛，进行性肾损害(蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭)，要考虑肺出血、肾炎综合征。可到肾内科就诊。

　　四、可能需要做的辅助检查

　　1.X线检查：对每一位咯血患者均应做X线检查，如X线透视未能确定诊断，应该做胸部平片。临床上无异常X线征的咯血病例并不少见，其主要原因如下：①气管、主支气管的非特异性溃疡，一般表现为少量咯血或血痰。②气管或支气管的静脉啦张，多见于右上叶支气管开口处，常引起大咯血而无痰。③肺动脉瘤、支气管小动脉硬化破裂、肺动静脉瘘破裂。④小块肺梗死常不易发现，-般有心脏病、静脉血栓形成、外伤史、产褥期病史。⑤钩虫幼、蛔虫幼、血吸虫幼游移肺内引起咯血。⑥早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核等。因此，胸部X线检查未发现异常者还应该结合临床做进-步检查。

　　2.支气管镜检查：原因不明的咯血或支气管阻塞应考虑做支气管镜检查，可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡、黏膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等病变，并可在直视下做病理学检查。

　　3.胸部CT检查：对原因不明的咯血，X线检查不能提供诊断时应做CT检查。

　　4.化验检查：①痰：可疑肺部炎症性疾病可做痰的细菌学检查，可发现各种病原菌引起的肺炎、肺脓肿;可疑肺结核可做抗酸杆菌检查;可疑肺癌可做痰的病理学检查，寻找癌细胞;可疑吸虫病，可做痰涂片寻找肺吸虫卵。②血常规检查：血红蛋白测定可推断出血的程度及判断咯血的原因，如贫血的程度与出血量不平行，贫血重而出血轻，此时提示贫血不是单纯由失血引起，而考虑有血液病存在(如白血病、再生障碍性贫血);白细胞升高见于肺炎、肺脓肿、白血病;血小板减少见于原发性、继发性血小板减少症;嗜酸细胞增多可考虑寄生虫病。③可疑出血性疾病：可做出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间测定。④其他化验检查：可疑风湿性疾病可做免疫学检查，如抗核抗体、血浆蛋白电泳、免疫球蛋白测定等。⑤其他辅助检查：可疑心血管疾病引起的咯血可做心电图、超声心动图以及心导管检查等。

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