哮喘用药 别忘了“升降级”

　　第三军医大学西南医院呼吸科教授 刘刚

　　大周被哮喘折磨7年多了，一直采用规范治疗方案，病情控制良好。然而今年春天开始，喘息频繁发作，一个星期下来，总要折腾三四次。

　　无奈，大周只能来到医院寻求医生的帮助。听了他的诉苦，做了基本的检查后，医生告诉他：“你该‘升级’了!”

　　“啊?升级?升什么级?这又不是足球联赛。”大周一听，可有点摸不着头脑了……

　　其实，医生在这里说的是哮喘治疗方案的升级。也就是说哮喘的治疗是长期的，治疗方案也应随病情控制的好坏而改变。病情严重，需要增加药物的，就叫升级;病情稳定，药物可以减量，就叫降级。一般来说，医生应该每3个月对患者进行一次病情评估，如果哮喘控制并至少维持3个月以上，就可以降级，逐渐递减维持治疗的药物;如果哮喘控制不佳，就应该升级，即增加药物的种类或剂量。

　　哮喘治疗要分级

　　哮喘患者长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择，而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状(见表1)。

　　如第1级，仅在发作时单用短效β2-受体激动剂缓解症状即可，不必使用控制药物;而第2级，患者可在发作时使用短效β2-受体激动剂(缓解药物)，平时使用低剂量的吸入激素或白三烯调节剂维持(控制药物);第3、4、5级，缓解药物不变，控制药物逐渐增加剂量或种类，如第3级使用低剂量的激素加长效β2-受体激动剂，第4级就要使用中高剂量的激素加长效β2-受体激动剂。

　　β2-受体激动剂有长效和短效之分。短效的如沙丁胺醇和特步他林。长效的如沙美特罗和福莫特罗(注：参考今年《家庭医药》7月上半月号第18页)。

　　对于以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，一般直接选择第2级治疗方案;若哮喘患者症状明显，则直接选择第3级治疗方案。

　　不过，任何事物都不是一成不变的，哮喘的治疗亦是如此。根据治疗效果的不同，必须随时对治疗方案进行适当调整，直至患者病情得到很好控制。那么，哪些情况下需要升级治疗，什么时候才可以降级呢?

　　什么时候升级

　　如果按所选定治疗级别制定的分级治疗方案不能够使患者病情得到控制，那么治疗级别就应该升至上一级，直至达到哮喘控制为止(见表2)。

　　例如，某患者目前的治疗级别是2级，使用2种药物治疗：发作时使用短效β2-受体激动剂，平时使用低剂量的吸入激素维持。但患者每周仍然发作三四次，有活动受限、夜间憋醒(属于表2中的“未控制”)，这时就需要升至第3级治疗方案。比如把激素加到中高剂量，或加用长效β2-受体激动剂(见表1)。

　　反之，当患者哮喘病情控制并维持至少3个月后，就可以考虑降级了。选择降级治疗时，药物用量也不能猛然减少，以免病情反弹甚至危及生命，而应遵循以下建议循序渐进：

　　(1)单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%;(2)单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药;(3)联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

　　必须指出的是，要判断哮喘是否得到有效控制，仅仅通过症状表现是不够的，最好在医生的指导下，结合肺功能测定进行判断，由医生决定应该升级还是降级。哮喘和糖尿病、高血压一样，需要终身“管理”，灵活的适时增减药物。只有这样，才能真正做到个体化治疗，以达到所用药物种类最少、剂量最小、控制状态最佳的目的。

（实习编辑：郭婷婷）

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