流感季又到了,奥司他韦用不用?

2019-02-10     来源:医学界
核心提示: 2019新年伊始,病房里感冒患儿就爆满,甚至医生护士也未能幸免。我们知道,流感季又到了……

  

  一、今年流感的流行病学特点是什么?

  根据中国国家流感中心数据,今年流感流行病毒株和去年冬春季并不相同,南北方均以A型流感为主,主要亚型是甲型H1N1,其次为季节性A(H3N2)。

  近六周流感整体呈明显上升趋势,2019年第1周开始出现第二个骤增期。临床医生对出现流感症状的患儿应立即给予药物治疗,缩短疾病病程。

  二、甲型H1N1流感应该选择什么药物?

  西药中首 选神经氨酸酶抑制剂[1,2]。

  中国国家流感中心耐药性监测数据显示自2018年4月以来,所有甲型H1N1和A(H3N2)亚型流感毒株均对烷胺类药物耐药;所有A(H3N2)和B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感;甲型H1N1毒株中,除3株敏感性高度降低,其余均对神经氨酸酶抑制剂敏感。

  ■ 流感病毒根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙三型。

  甲型流感病毒抗原变异性最强,能引起世界性大流行;乙型流感病毒只感染人,能引起区域性流行;丙型流感病毒可感染人和猪,但一般不引起流行。

  我们现在常说的流感多指甲型流感和乙型流感。

  ■ 甲型H1N1流感,H代表血凝素,N代表神经氨酸酶,数字代表不同类型。

  M2离子通道阻滞剂如金刚烷胺负责阻止病毒和宿主细胞的结合,因为M2通道结构的改变,烷胺类药物对流感病毒A型已经不再有效。

  神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦负责阻止新合成病毒的离开,通过抑制流感病毒水解细胞膜上的神经氨酸(唾液酸),阻止繁殖后的病毒离开宿主细胞,可以有效控制病毒在体内细胞间的传染,详见图5。

  奥司他韦可以阻止病毒感染的扩散,在流感症状出现48小时内使用疗效最 好。但是并不具有杀灭流感病毒的作用,临床用药主要用于减轻症状、缩短病程,可用于1岁以上儿童。奥司他韦的药品说明书适应症仅用于1岁以上儿童;对于1岁以下儿童,《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识(2016)》指出用药剂量为3.5 mg/kg*d,2次/日 [2]。

  其他可用的神经氨酸酶抑制剂还有扎那米韦(粉吸入剂,7岁以上儿童可用)、帕拉米韦(静脉制剂,所有年龄儿童可用),对于这两个药笔者在临床中没有使用过所以不赘述,具体信息可以查阅文章最后的参考资料[2]。

  医生在计算给药剂量时,出于安全性的考虑,应以患儿标准体重和实际体重中小的数值为准。因为实际体重大而年龄小的患儿,药物代谢速度受肝肾器官发育限制,给药过多代谢不掉,应按年龄对应的标准体重给药;年龄大而实际体重小的患儿,实际药物分布容积缩小,给药过多药物浓度增加,应按实际体重给药。

  注:

  1、国产奥司他韦有颗粒剂,15 mg/袋,方便患儿使用时计算剂量。

  2、进口奥司他韦说明书中有关于奥司他韦混合物配置的详细说明,可使用75 mg胶囊装药物配置液体混合物,方便患儿根据需要取用适当的剂量。

  3、需要注意的是,并不是所有胶囊剂型的药物都可以这样操作,有些肠溶胶囊剂、缓释胶囊剂、控释胶囊剂是严禁将胶囊打开直接吃内容物的。

  三、答疑

  儿科医生们在治疗过程中是否存在一些用药疑惑呢?下面整理我院儿科医生以及患儿家长询问较多的问题进行问答,希望能为医生们提供一些思考的方向。

  1 流感高热不退时,退热药需要升级吗?

  退热药使用的原则就是减轻患儿不适症状。

  流感患儿高热多数伴有头痛、肌肉酸痛、精神萎靡等症状。如果持续高热不退,患儿不仅需要更换退热药进行退热,还应该同时进行补液等对症治疗,尤其发热超过40℃的患儿,更需要积极退热。

  人体能耐受的最 高温度为40.6~41.4℃;

  直肠温度持续超过41℃可引起永 久性脑损伤;

  人体持续超过42℃ 2~4小时可出现休克,超过43℃可致死亡。

  但是退热药使用时仍需要注意适用年龄:

  赖氨匹林3个月以下儿童禁用;

  尼美舒利12岁以下儿童禁用;

  复方氨基比林3岁以下儿童慎用;

  赖氨匹林12岁以下儿童慎用;

  吲哚美辛14岁以下儿童慎用;

  新癀片中含吲哚美辛成分,同样14岁以下儿童慎用。

  儿童可用的比较安全的退热药有对乙酰氨基酚和布洛芬。

  高热不退时,可选择两种药物交替使用。但是这种用药方法只能起到更好的降温作用,不能进一步改善患儿舒适度[3]。对乙酰氨基酚最多4小时给药一次,布洛芬最多6小时给药一次,24小时内每种药物使用次数不得超过4次。

  2 除了奥司他韦,利巴韦林这样的抗病毒药可以用来治疗流感吗?

  利巴韦林是一种DNA/RNA合成酶抑制剂,通过破坏病毒RNA和蛋白质的合成,使病毒的复制和传播受到抑制,对呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒等多种病毒生长有抑制作用。但因血液系统不良反应严重,不推荐常规使用。如果奥司他韦无效,流感症状明显,利巴韦林也是可以使用的。

  我们使用药物的标准是用药获益大于药物对人体的损伤。病毒带来的危害更大,我们就推荐用药治疗;药物带来的损伤更大,我们就推荐不用药。

  目前具有抗病毒作用的西药,并没有直接杀死病毒的作用,主要是通过各种途径抑制病毒的复制和传染。

  例如广谱抗病毒药物利巴韦林,主要通过抑制病毒合成酶,抑制病毒的复制;干扰素间接抑制病毒复制和繁殖,达到抗病毒作用。奥司他韦也是通过抑制病毒在宿主细胞间的传染,发挥抗病毒作用。

  也就是说,病毒感染最终可以治 愈,是通过机体的免疫功能杀灭清除病毒达到的,抗病毒药物的作用主要是减轻症状、缩短病程。

  3 奥司他韦是神药吗?

  当然不是。奥司他韦仅对流感病毒有效,对其他病毒均无效。

  流感全称“流行性感冒”,是由流感病毒引起的。流感只是病毒性感冒中的一种,儿童病毒性感冒常见的致病原除流感病毒外,还有呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒以及副流感病毒等。只有明确或高度怀疑流感病毒感染的患儿,才应该使用奥司他韦。

  除此之外,细菌感染和支原体感染用奥司他韦也是无效的。血常规提示细菌感染的患儿,仍需要给予抗菌药物进行治疗;血常规+支原体检测+剧烈干咳提示支原体感染的患儿,应给予大环内酯类抗菌药物进行治疗。

  4 奥司他韦对神经系统的影响大吗?

  药物不良反应是药物治疗疾病之外的副作用,多数是不能避免的,发生率取决于个体差异。

  神经氨酸酶并不是只有病毒才有,许多人体生理活动都是需要神经氨酸酶参与的。奥司他韦作为一种神经氨酸酶抑制剂,对全身的神经氨酸酶均具有抑制作用,是否会影响神经系统功能,作用机制是什么,尚无定论。

  奥司他韦临床试验阶段发现的儿童不良反应以呕吐为主,没有发现神经系统异常的不良反应;药品上市后发现的不良反应中关于神经系统异常的有癫痫发作、行为异常、谵妄,儿童多见,没有具体发生率数据。

  因为在临床使用中出现自我伤害和谵妄事件的报告,建议在儿童使用奥司他韦期间要做好监护工作,用药切忌过量,出现不适症状应立即停药、对症治疗。

  参考资料:

  1.流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版),国家卫生健康委办公厅,国家中医药局办公室,国卫办医函〔2018〕1019号.

  2.合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识(2016),中国医师协会呼吸医师分会.

  3.罗双红,舒敏,温杨,等.《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》.

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