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综合
问医生

哮喘患者如何过春天

2011-04-09
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核心提示:由于多种原因,近十余年来哮喘在美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家的患病率和死亡率都有上升趋势,全世界约有一亿哮喘患者,哮喘已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1%,儿童可达3%,据测算全国约有一千万以上哮喘患者。

  由于多种原因,近十余年来哮喘在美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家的患病率和死亡率都有上升趋势,全世界约有一亿哮喘患者,哮喘已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1%,儿童可达3%,据测算全国约有一千万以上哮喘患者。普及防治知识不但是医师的责任,也是患者的需求。

  ■老话“外科不治癣,内科不治喘”,如今在医疗技术发展面前“土崩瓦解”

  王广发:有句老话叫“外科不治癣,内科不治喘”,随着科学的进步,我们已经明确认识到,哮喘是一种呼吸道的慢性炎症,即过敏性炎症,与病人出现气道痉挛、功能减退有着密切的关系。通过治疗,控制住这个气道炎症,续的肺功能减退和临床症状都会得到改善。如今我们很难见到哮喘病人住院,就是因为大部分病人在门诊解决问题了。而且也很少见到病人发作非常严重,到上了呼吸机,甚至出现死亡的这种情况。

  很多哮喘病人问我的第一句话常常是“我什么时候能好?”“我什么时候能停药?”“我这个病是不是能痊愈?”根据目前研究,哮喘需要一个长期治疗过程,需要家属和病人密切的配合。

  目前哮喘治疗方法是长期吸入糖皮质激素,就是激素治疗。谈“激素”色变非常普遍,主要是错误认为使用激素就长胖,出现不良反应。我们最初治疗哮喘,是全身用激素,的确出现了不少不良反应。现在不主张这样治疗了。研究表明,哮喘治疗不需要全身用激素,只要把激素吸到支气管和肺里就能够解决问题。所以,激素会引起不良反应的种种顾虑完全可以打消。

  近年来另外一个科学进展是出现了长效的β2受体激动剂,作用时间很长,吸一下,病人维持时间可以有8到12小时。更重要的是和激素联合使用,激素的量可以稍微减一些,就可以维持原来的效果甚至更好的效果。

  其他比如孟鲁斯特等白三烯受体拮抗剂,对难治的哮喘作为辅助治疗也很有效。合并过敏性鼻炎的患者,加用这类药物,对肺脏和腔的炎症均有好处。茶碱在我国使用比较普遍,它的效果虽不像激素和β2受体激动剂那么明显,但仍然有一定的作用。

  在哮喘的治疗上,我希望患者和家属首先要树立信心。同时治疗哮喘应该到正规医院,使用规范治疗方法。要增强抵御“小广告”和虚假宣传的能力。实际上哮喘的治疗,比很多慢性病治疗效果要好得多,要学会监测病情,积极配合医生,一般要通过监测肺功能来指导药物治疗。有时候哮喘的症状并不可靠。患者应该定期复查肺功能,根据肺功能的情况来调整药物治疗。

  ■老年哮喘病因复杂,很多人有常年吸烟史或者反复感染病史,也有部分老年人存在过敏因素

  迟春:中国老年哮喘病人特别多。这些病人有两种情况,一是早发性哮喘,即小的时候就有哮喘;另一种是晚发性哮喘,即以前从来没有哮喘,年纪大了以后开始反复咳嗽、喘。

  老年哮喘病因复杂,很多人有常年吸烟史或者反复感染病史,也有部分老年人存在过敏因素。一部分非常难治的哮喘病人很可能有一个潜在的因素在那起作用,使得哮喘难以控制,比如对某种霉菌过敏等。

  有些药物与哮喘发作有关系。患冠心病、心律失常高血压的患者,很多人在使用β受体阻断剂,而治疗哮喘经常需要使用β2受体激动剂,扩张支气管、缓解痉挛。如果使用选择性不好的β受体阻断剂来用它治疗冠心病、高血压心力衰竭等,就可能使哮喘发作并难以控制。这种情况需要跟心血管专家商量,最好换一种药物治疗。

  阿司匹林用途广泛,对心、脑血管疾病的防治非常有意义。假如哪位患者使用了阿司匹林芬必得或者注射退烧的西药,就出现哮喘发作,一定小心是药物引发的。骨关节病等也经常使用解热镇痛药,也会使哮喘发作。阿司匹林诱发的哮喘经常是危重哮喘发作,治疗不及时有致命的危险。对解热镇痛药不耐受的表现,除了有哮喘的发作,还可能合并鼻息肉,大家要注意。

  老年人由于贲门的括约肌松弛,食物、内液体容易反流到食道下段,就会引起呼吸道的一些症状,主要是咳嗽,还有一些病人会有胸闷、憋气的感觉,如果有明显的症状,比方说跟吃饭有关系的咳嗽、喘,或者你能够觉得食物反流到部以后诱发咳嗽、喘息,对诊断胃食管反流有帮助。如果症状不典型,又不能排除胃食管反流,就需要做食道的24小时PH值监测。其实症状不典型者居多。

  儿童、青年人典型的哮喘发作,表现为阵发性的喘息、憋气、呼吸困难、咳嗽。而老年人经常会跟大夫讲有点胸闷、气短,走一段路、爬几下楼梯就呼哧呼哧的。有人认为自己是因为岁数大了,或者心脏有点不好。很多疾病,都会有类似的症状,活动以后喘息、胸闷、咳嗽等,但我们还是有办法鉴别清楚的。

  由于老年人呼吸功能和肺部感觉受体的退化,会导致认知上出现偏差。有时候大夫跟他讲,你是哮喘病,经过做肺功能检查确诊了,有的病人还不相信。我们治疗疾病一定要相信科学,不同的疾病,治疗上使用的药物是不一样的。如哮喘和慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺疾病的症状有些类似,但是治疗方案有一定的区别,并且哮喘比较容易治,慢性阻塞性肺疾病治疗效果差一些,但是后者也不能不管,治和不治效果是差别很大的。

  ■我们医生现在也挺着急的,即使加大宣传力度,大约还有80%到90%的病人不知道哮喘可治

  迟春花:外界的不良刺激长期作用于呼吸系统,时间久了就会出现气道重塑,使支气管周围出现纤维化,变得僵硬了,这样就出现不可逆的气流阻塞,治疗效果就会差很多。所以还是希望大家尽量避免接触过敏源、刺激性气体等触发因素。

  老年哮喘病人容易继发肺部感染,年龄大了,机体抵抗力稍微低一点,肺功能不好的时候,就容易反复引起呼吸道感染。哮喘患者肺功能很差的时候支气管不够通畅,就会反复继发肺部感染。老年哮喘患者还容易合并抑郁症,由于得了哮喘情绪变得非常不好。

  我最近刚看了一个男病人,60岁左右,病史50多年,这个患者50多年来就没躺着睡过觉,我问他为什么不早来看病,他说因为以前不知道这个病能治,以前每当哮喘加重,都需要打急救中心电话,急救中心大夫都知道,一接到电话立刻到家里开始急救。这个患者是近日偶然听别人讲北大医院治疗哮喘效果非常好才来试一试,结果治疗一个月之后,使用药物大大减少,晚上可以像正常人一样躺下睡觉了。我们医生现在也挺着急的,即使加大宣传力度,大约还有80%到90%的病人不知道哮喘可治。如果哮喘长期得不到有效控制,导致长期缺就会出现肺心病、肾功能衰竭等并发症,这个时候就很难处理了。早一点进规范化的治疗太重要了。

  我们有一个非常明确的治疗目标——达到哮喘控制。哮喘控制有六条,第一个指标就是没有白天症状,或者偶尔有。一个星期只能有两次,而且这两次不能很重。第二,没有日常活动受限。日常活动包括你至少能追公共汽车,能爬爬楼梯,老年朋友可以跳跳舞,去旅游。第三,夜间不能有症状,如半夜咳嗽醒了、喘醒了,都不行。第四,不需要用急救药或者很少需要,每周不超过两次。第五,肺功能正常或者接近正常。这条标准对于老年朋友比较难,因为他们年龄大、病程长,肺功能接近正常或者维持在平时最好的肺功能水平的80%以上,是允许的。第六,没有哮喘急性加重。

  我们在2000年左右参与完成了一项临床研究,全世界共有40个国家一起完成,入组的哮喘病人是18到60岁,结果显示经过规范化治疗,80%的病人可以达到哮喘控制,这个结果是非常振奋人心的。

  要仔细寻找切实避免各种触发因素,比如上呼吸道感染。要避免接触过敏源,比如对宠物如猫狗皮毛过敏。要注意药物合理使用,如前面提到的β受体阻断剂、阿司匹林等解热镇痛药。此外还要注意有没有其他的合并症,比如说肠胃管反流、鼻窦炎等。

  要坚持规律抗炎治疗。哮喘存在慢性气道炎症,这种炎症不是细菌感染,不需要常规使用抗生素治疗,除非合并细菌感染。哮喘的基础治疗是使用吸入型的糖皮质激素为主的抗炎治疗。大家不要谈激素就色变,你们什么时候要色变呢?一天吃68片,一吃半年的,这时候你应该色变。我们治疗哮喘使用的激素是吸入的,只要按照大夫的要求,每天的用量是几百微克,就是零点几毫克,而且百分之八九十的药物都会被肝脏代谢为没有活性的成分,非常安全。治疗上,轻度的病人有两个选择,一个是吸入激素。注意:每次吸完药以后一定要认真地漱漱嗓子,正确的方法就是仰着脖子,把声带附近漱干净,有些病人的经验是漱完口再喝点水或者吃一点水果,目的就是让口腔残留的药物尽可能的少。第二个选择就是顺尔宁,这是唯一一种除了激素之外可以单独用于长期治疗哮喘的药物。如果是中重度哮喘患者需要联合用药,比如说吸入激素加上长效β2受体激动剂,或者是加上顺尔宁,或者加缓释茶碱。成年哮喘患者还可以增加吸入激素的用量。

  有一部分哮喘病人购买了峰流速仪,这是非常简易的一个装置,很有用。就像高血压病人需要监测血压一样,它可以监测肺功能的变化。有很多患者自己每天记哮喘日记,每次看病的时候会拿出来给我看。如果峰流速值降低20%以上,就预示着你的哮喘要发作了,这个时候经过专家调整治疗方案,通常会阻止哮喘加重的发生。哮喘日记应该记录峰流速值、每天用什么药、出现哮喘症状有什么诱因等,这样大夫会根据这些线索去分析。

  每个患者手里都应该有急救药物,如万托林喘康速,哮喘加重时你可以在第一小时内吸3次,每20分钟吸入2到4喷,如果很快就缓解了可以不去医院,但是如果没有缓解,最好赶紧到医院来寻求进一步的处理。家庭成员要知道哮喘患者发生哮喘加重如何去帮助患者,使用什么急救药,怎么用、用多大剂量,急诊去哪家医院治疗比较好等。

  大家一定要注意:千万不要自己随便减量、停药。随便停药、减量的结果就是导致哮喘反复发作。

  老年患者在哮喘急性发作期的时候,家庭成员之间的互助非常重要,应该立即给患者吸入β2受体激动剂,根据情况决定是否需要马上去医院治疗。如果到了急诊室,那么医生除了给患者雾化吸入支气管扩张剂以外,通常还要吸氧,很多病人需要使用全身(口服或静脉)激素5到7天。非常危重的患者,需要使用呼吸机治疗。我们尽可能避免这种情况的发生,如果患者以前曾经有过一次致命的哮喘发作,以后就不能停止吸入激素的治疗,因为吸入激素可以避免死亡,我们不能拿生命开玩笑。严重的哮喘发作的原因可能包括接触大量的过敏源、刺激性气体、呼吸道感染、药物因素,各种因素导致的气道痰栓堵塞等。

  ■哮喘治疗药物如何减量?建议还是维持最小剂量,哪怕隔天一喷,也能得到很好的控制

  赵燕妮:急救环节用药,其实就是治标的药,主要是吸入速效β2受体激动剂,这是一个专业名词,商务用就是万托林气雾剂、博利康尼气雾剂,这就是缓解你的症状,药劲儿一过可能又会喘起来,比较轻的病人用2喷可能就会好了。总体来说这个药物就是治标的药物,急救用药可以,长期用就不那么管用了。它对心脏也不是特别好,每天的用量也不能太多。

  控制用药物,就是实际上有治疗作用的用药。相对来说是治本的,每一个西医的哮喘大夫都会强调糖皮质激素是根本的药物,市面上常见的有普米克都宝、辅舒酮气雾剂、舒利迭。第二就是抗白三烯类药物,目前只有顺尔宁。第三个就是吸入长效β2受体激动剂,有奥克斯都宝、舒利迭。还有一大类是茶碱缓释片。现在主张缓释片,过去那种简单的氨碱不太用了。最后一类就是口服糖皮质激素,有些病人症状比较严重,不得已也要用,但是效果非常好。

  普米克都宝,它的低剂量是每天200到400微克,每天是2到4喷,中剂量是每天4到8喷,超过8喷就算高剂量了。舒利迭100到250微克就是低剂量,中剂量就是加一倍,250到500微克是中剂量,大剂量的舒利迭一天要吸2吸就是500微克,其实就是介于中剂量到高剂量之间了。

  大多数有持续症状,且未经治疗的哮喘患者都可从第2级开始。如果初诊症状提示为未控制的重度哮喘则应从第3级开始。第1级只适用于未经治疗、偶发日间症状且持续时间短暂(仅数小时),相当于哮喘控制的患者。

  维持哮喘控制:首次就诊后2周到3个月复诊一次,以后每3个月至少1次。哮喘达到并维持控制至少3个月后方可降级治疗(症状、急救药需求量、肺功能)。

  治疗1到3个月未获得控制,应考虑升阶梯治疗。

  降阶梯方法:

  1)吸入激素减少50%,3个月后若稳定,再进一步减少剂量,直到最小剂量维持。

  2)吸入激素降至最小维持量后稳定3个月可减少其他药物种类。

  建议:定期向哮喘专家咨询,不要自己随意改变治疗计划,否则失败的几率很大。

  对于哮喘国际上的专家有一个原则,使用最小的剂量维持一年,没有复发症状,就可以考虑停止用药。我们建议你还是维持这个最小剂量,哪怕你隔天一喷,也能得到很好的控制,所以有人维持得好了,说我停了吧,停了以后过一段时间还会复发,所以我们还是认为你用一个最小量是比较好的。

  ■本版供图/孙扬

  ■专家介绍

  王广发教授:博士生导师,北京大学第一医院呼吸内科主任,现任中华医学会呼吸病学会委员、睡眠呼吸病学组成员、中华医学会卫生学会常委等职。

  赵燕妮博士,北京大学第一医院呼吸内科主治医师

  ■现场互动

  问题一:我每次哮喘的时候都嗓子痒痒,但是又咳嗽不出来,白天一大阵子就上不来气了。这个是过敏还是科的问题?

  赵燕妮:有的时候肠胃管反流也会刺激嗓子引起痒,这可能是哮喘的一个先兆。你可以做过敏源检测,我们有过敏检测,每周一、二下午。

  问题二:您刚才说的哮喘患者一般是很难停药的,您说的这个情况适用于儿童吗?

  赵燕妮:不适用儿童,儿童小的时候犯了以后很长时间不会再犯。

  问题三:复方茶碱和茶碱片有什么区别?

  赵燕妮:复方茶碱要看看里头还有什么成分,茶碱就是单一的茶碱缓释片。既然是复方肯定除了茶碱还有别的成分,这要看说明书,这个我们一般不太用。

(实习编辑:李杏)

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