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治疗「睡眠呼吸暂停」的8种方法,指南总结全了!

2019-12-25 00:00:02医学界
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核心提示:成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(2018年),重点都在这里!

  阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。

  临床上可表现为打鼾,鼾声大且不规律,夜间窒息感或憋醒,睡眠紊乱,白天出现嗜睡,记忆力下降,严重者出现认知功能下降,行为异常。

  目前普遍认为OSA是一种全身性疾病,是高血压的独立危险因素,与冠心病、糖尿病等多种疾病密切相关,同时又是引起猝死、道路交通事故的重要原因。总而言之,得了这种病,让睡眠比熬夜还要命!

  此病如此可怕,我们应该如何治疗和管理?今年发布的《成年阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(2018年)》给出了明确的指导意见。让小编带领大家一起来看看吧~

  治疗OSA的8种方法

  OSA是一种慢性疾病,应进行长期、多学科的治疗管理。

  1.危险因素控制

  首先了解OSA的危险因素有哪些:肥胖;年龄;性别;上气道解剖异常;有OSA家族史;长期大量饮酒和/或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物;长期吸烟可加重OSA;其他相关疾病(甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等)。

  针对以上危险因素,患者应控制体重,包括饮食控制、加强锻炼;应戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。

  2.病因治疗:纠正引起OSA或使之加重的基础疾病。

  3.体位治疗(侧卧位睡眠):应对患者进行体位睡眠培训,尝试教给患者一些实用方法。

  4.无创气道正压通气治疗:是成人OSA患者的首选和初始治疗手段。

  5.口腔矫治器:适用于单纯鼾症及轻中度的OSA患者,特别是有下颌后缩者。对于不能耐受持续气道正压通气(CPAP)、不能手术或手术效果不佳者可以试用,也可作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。但禁用于对于重度颞颌关节炎或功能障碍,严重牙周炎,严重牙列缺失者。

  6.外科治疗:通常手术不宜作为本病的初始治疗手段。仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者,需严格掌握手术适应证。

  7.药物治疗:目前尚无疗效确切的药物可以使用。

  8.合并症的治疗:对于并发症及合并症应给予相应治疗。

  无创气道正压通气治疗的注意事项

  无创正压通气(NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量,减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。

  随着NPPV临床适应证的不断拓宽,治疗有效性和舒适度的不断提升,使得NPPV已经成为睡眠呼吸疾病的主要治疗手段。

  (1)适应证和禁忌证:

  适应证包括:

  ①中、重度OSA;

  ②轻度OSA但临床症状明显,合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等;

  ③OSA患者围手术期治疗;

  ④经过手术或其他治疗后仍存在的OSA;

  ⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病。

  无创气道正压通气治疗必须在专业医疗人员的指导下实施。遇到下列情况时,应酌情选择:

  ①胸部X线或CT检查发现肺大泡;

  ②气胸或纵隔气肿;

  ③血压明显降低[血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]或休克时;

  ④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定时;

  ⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气;

  ⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时;

  ⑦青光眼。

  (2)呼吸机工作模式及适应证:

  ①首选CPAP:适用于OSAHS、OSAHS合并充血性心力衰竭、肥胖低通气综合征(OHS)、部分中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)及慢性阻塞性肺疾病 (慢阻肺 )-OSA重叠综合征。

  ②自动气道正压通气(APAP):适用于不能耐受CPAP的OSAHS患者,以及体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者。不推荐用于OSAHS伴有心肺疾病或与阻塞事件无关的夜间低氧的治疗。

  ③双水平气道正压通气(BPAP):适用于

  无备用频率(s模式):不能耐受CPAP治疗OSAH患者;OSAHS合并CSA、神经肌肉疾病、胸廓畸形、慢阻肺合并OSA(重叠综合征)及OHS。

  有备用频率(ST模式):CSA、治疗后CSAS、神经肌肉疾病、胸廓畸形 、重度OHS和睡眠相关低通气疾病。

  (3)气道正压通气的压力调定:

  设定合适的无创通气的压力水平是保证疗效的关键。压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定,建议转上级医院治疗。

  对于无合并症的中重度OSA患者,可考虑行APAP压力滴定。临床症状或患者体验不满意,需转上级医院重新进行睡眠实验室压力滴定。

  (4)不良反应及处理措施:

  NPPV的长期治疗尚无严重不良反应,常见问题包括鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、幽闭恐惧感、机器噪音、觉醒反应及张口呼吸等。

  ①面罩相关症状:

  漏气、结膜炎、不适感、噪音:选择合适的面罩及固定方式;心理疏导。

  皮肤压痕:避免头带过紧,或更换为其他类型的面罩;或使用皮肤保护敷料。

  口干:使用下颌托,或加温湿化,或换用口鼻面罩,适当调低治疗压力或更换其他类型呼吸机。

  幽闭恐惧感:心理疏导,或使用鼻枕。

  面罩移位:设置低压报警或增加治疗压力。

  ②鼻部症状:

  鼻塞、充血:经鼻吸入糖皮质激素,若存在过敏因素使用抗组胺药物,夜间局部使用缩血管剂,鼻腔内滴入生理盐水、加温湿化或更换面罩类型,耳鼻喉科就诊处理鼻部和鼻窦病变。

  鼻衄:鼻腔内滴入生理盐水、加温湿化或更换面罩类型。

  疼痛:加温湿化。

  ③其他症状:

  压力不耐受:更换机型,应用BPAP或APAP,重新设置延时升压,降低治疗压力,或加用辅助治疗策略(减肥、侧卧、抬高床头);使用BPAP或具有压力释放设置的呼吸机,或降低治疗压力。

  腹胀:调整体位(睡眠期适当抬高上半身)、治疗胃食管反流疾病,避免饮用含碳酸饮料

  (5)无创气道正压通气治疗的疗效体现:

  ①睡眠期鼾声、憋气消退,无间歇性缺氧,SpO2正常。

  ②白天嗜睡明显改善或消失,其他伴随症状显著好转或消失。

  ③相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。

  参考文献:

  1.中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(9):667-677.

  2.中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, et al. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南(2018年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(1):21.

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