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肺炎抗感染治疗多久合适,一周还是两周?

2019-10-11 00:00:03医学界
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核心提示:CAP抗菌治疗的新颂歌:Less is more,shorter is better.

  前  言

  2014年WHO发布首份全球抗生素耐药报告,指出人类已处于『后抗生素时代』,现有的抗生素将对常见感染不再有效,细菌耐药不断增加正威胁人类健康[1]。

  肺炎是危及生命的感染,是人类死亡的首要原因之一,滥用抗生素导致多重耐药菌不断涌现。肺炎抗感染治疗不但需要选用合理的药物(drug)及剂量(dosage),同样也需要合理的疗程(duration),全面缩短抗感染疗程已经成为抗生素管理策略(antimicrobial stewardship programs)预防耐药的工作重点之一[2]。

  

  到底多久?先看教材指南怎么说

  2007年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》:

  推荐5天抗生素方案,只要患者48-72小时内无发热,不超过1个社区获得性肺炎(CAP)相关临床不稳定(表1)(II级证据,中度推荐)[3]。

  美国《哈里森内科学手册》19版:

  以前传统上是治疗10-14天,但非复杂CAP氟喹诺酮类5天疗程已足够。合并菌血症、转移性感染或毒力特别强的病原体感染需要更长的疗程[4]。

  英国《戴维德森内科学理论与临床实践》22版:

  对绝大多数非复杂CAP 7天疗程是合适的,虽然军团菌、金葡菌及肺炎克雷伯肺炎通常需要更长的疗程[5]。(有趣的是上一版,第21版还认为7-10天比较合适。)

  英国《NICE社区获得性肺炎抗生素处方》2019版:

  推荐5天抗生素疗程,除非微生物结果提示需要更长疗程,或者临床不稳定(表现为近48小时内发热或以下某一临床体征不稳定:血压、心率、呼吸频率与氧饱和度)[6]。

  《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南2016版》:

  轻、中度CAP疗程通常5~7天,重症及伴有肺外并发症者可适当延长。非典型病原体治疗反应较差者疗程延长至10~14天。金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌菌等容易导致肺组织坏死,病程可延长至14~21天(I B)[7]。

  最新发布的2019年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》:

  抗菌疗程应个体化考量,应不少于5天,直到患者达到临床稳定(心率、呼吸频率、血压、氧饱和度与体温恢复正常,可以进食、神志恢复正常)(强推荐,中等质量证据)[8]。

  再来看看循证医学证据!

  2006年BMJ有随机对照双盲实验剔除了免疫缺陷、重症、吸入性肺炎、不典型病原体、肺克、金葡菌肺炎等,发现轻中度CAP初始阿莫西林如初始治疗有效,3天疗程不劣于8天疗程[9]。

  2016年JAMA《CAP的抗菌疗程:一项多中心随机临床试验》共纳入312名患者,抗菌治疗后第5天随机分为干预组与对照组,干预组患者如近48小时内体温≤37.8°C,同时≤1个CAP相关临床不稳定(表1)则停用抗菌素。对照组则由于各自临床医生决定疗程(平均10天)。两组治疗成功率、CAP症状问卷评分均无差异。结论:2007年美国IDSA/ATS指南推荐基于临床稳定标准的短疗程可安全用于住院患者,未增加不良结果发生率[10]。

  2018有一篇系统回顾与meta分析研究纳入21个临床试验共4861位临床可评估CAP患者,将抗感染≤6天定义为短疗程,≥7天定义为长疗程。结果发现两组临床治愈率相似无差异,复发率也相似,而短疗程组伴更少的严重不良反应事件,重要的是短疗程组死亡率更低[11]。

  传统认为CAP症状缓解后应继续巩固以防复发,这种观点是错误的,不恰当的延长疗程并无益处,反而增加选择性压力导致细菌耐药,增加医疗费用,增加不良事件风险。

  很多临床实验发现合理的短疗程并未降低治愈率,普通细菌感染短疗程不差于长疗程。

  小结:

  轻中度CAP抗感染疗程通常5~7天已足够;

  抗感染疗程提倡个体化,应视病情严重程度、治疗反应、并发症及病原体而异,不必以肺部阴影吸收作为停药指征;

  合理使用抗生素减少不必要的暴露可遏制耐药、降低不良事件风险并减少医疗费用。

  参考文献:

  [1]World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report>

  [2]Bassetti M, De Waele JJ, Eggimann P, et al. Preventive and therapeutic strategies in critically ill patients with highly resistant bacteria. Intensive CareMed 2015; 41:776–795.

  [3]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines>

  [4]Harrison`s Manual of Medicine 19th Edition.

  [5]Davidson`s Principles and Practice of Medicine 22nd Edition.

  [6]Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138.

  [7]中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南2016版. 中华结核和呼吸杂志2016年4月第39卷第4期.

  [8]Metlay JP, Waterer GW, Whitney CG, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

  [9]el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ. 2006 Jun 10;332(7554):1355.

  [10]Uranga A, Espa?a PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65.

  [11]Tansarli GS, Mylonakis E, et al. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2018 Aug 27;62(9).

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