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肺栓塞患者如何选择抗凝药物?没有你想的那么难!

2018-11-29 00:00:04医学界
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核心提示:抗凝药的选择一直是临床医生关注的重点,来听听权威专家的建议!

  临床中多种多样的抗凝药物名称是否让你头大?

  具体该怎么选择是不是更让人迷惑不已?

  

  11月17日,厦门召开的ISRD&ATS联合会议2018暨中国肺癌防治联盟肺癌高峰论坛上,来自复旦大学附属华山医院呼吸科的董樑教授就“如何选用抗凝药”做了精彩分享。让我们一起来听听董教授讲了哪些临床实用干货。

  现有抗凝药物的特点

  临床工作中,我们根据患者病情选择具体药物之前,需要对现有抗凝药物的主要特点有很好的把握。

  根据抗凝的靶位,抗血栓形成的药物可以分为两类:抗血小板和抗凝药物。

  抗凝药物的发展轨迹:从多靶点向单靶点转化。目前抗凝药物又可根据使用方式分为:直接口服类和胃肠外抗凝药。

  Fig 1. 抗血小板和抗凝药物主要药品

  直接口服抗凝药物的排泄特点和用法

  Fig 2.直接口服抗凝药物的排泄特点和用法

  普通肝素的使用较为麻烦,需要根据APTT严密监控的结果控制剂量。

  Fig 3.APTT与普通肝素用量的调整

  其他常用的胃肠外抗凝药物

  Fig 4.其他常用抗凝药物

  以下几点必须注意:

  1.低分子肝素由肾清除,肾功能不全者慎用;

  2.磺达肝葵钠对于中度肾功能不全者(肌酐清除率30-50 ml/min),剂量减半。对于重度肾功能不全者(肌酐清除率<30 ml/min),禁用;

  3.有严重肾功能损害者(肌酐清除率<30 ml/min)、严重肥胖者,推荐应用普通肝素。

  目前常见的抗凝治疗模式有三类

  1.磺达肝葵钠/低分子肝素/肝素初始抗凝至少5天,同步桥接,华法林,控制INR 2.0-3.0,至少3月;

  2.磺达肝葵钠/低分子肝素/肝素初始抗凝至少5天,序贯转换,达比加群150 mg,bid;

  3.单药强化:利伐沙班,前三周15 mg,bid,随后20 mg,qd。

  急性肺栓塞抗凝药的规范化选择

  在熟悉了常用的抗凝药的特点和使用方法后,让我们看看在急性肺栓塞(PE)中应该如何实际运用与选择。

  首先需要进行个体化评估,主要有四个方面[1]:

  (一)出血风险:分高中低度;

  (二)静脉血栓栓塞(VTE)复发风险:特发性VTE、复发性VTE、有无原发危险因素、继发危险因素是否持续存在、活动期肿瘤、残余血栓、D-二聚体水平持续升高;

  (三)合并症与基础疾病:高龄、肝肾功能损害、血小板降低、冠心病消化道出血、妊娠、恶性肿瘤、围手术期;

  (四)合并用药与患者意愿 :抗血小板药物、NSAIDs、患者意愿(经济能力、药物可获得性、用药习惯)。

  对于普通PE患者

  要评估出血风险的三大类危险因素:

  1.患者因素:年龄>75岁[2],既往出血史、卒中史,近期手术史,频繁跌倒,嗜酒,贫血

  2.合并症:恶性肿瘤、转移性肿瘤,肝肾功能不全,血小板减少,糖尿病;

  3.治疗相关因素:抗血小板治疗中,抗凝药物控制不佳,非甾体抗炎药物使用中。

  目前最新研究发现对于75岁以上患者,新型口服抗凝药物(NOACs)较传统治疗显著降低了VTE复发和大出血风险[3]。但在肾功能不全(肌酐清除率≤50 ml/min)患者中,两类药物疗效和安全性相当[3]。

  对于肝肾功能不全患者抗凝药物的选择可以借鉴图5。

  Fig 5.肝肾功能不全者抗凝药物选择

  对于PE合并妊娠、备孕或哺乳期患者

  Fig 6.妊娠期抗凝药物使用

  使用时应注意:

  1.初始抗凝首先皮下注射低分子肝素,分娩前12 h停用;

  2.妊娠合并急性肺栓塞,抗凝疗程至少3个月。华法林不经过乳汁代谢,产后可给予低分子肝素重叠华法林治疗。

  对于PE合并冠心病患者

  1.优先推荐华法林、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。

  2.合并急性冠脉综合征(ACS)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者,推荐短期三联治疗(阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药物),然后双联治疗一段时期(口服抗凝药物+抗血小板药物)。两联或三联治疗时应评估患者出血风险。

  对于PE合并血小板减少患者

  1.血小板(Plt )计数迅速或持续下降> 50%,或计数< 100*10^9 /L,应立即停用普通肝素,一般停用10 d内计数开始恢复。

  2.如果诊断肝素诱导的血小板减少症(HIT):

  (1)立即停用普通肝素或低分子肝素,更换为阿加曲班或比伐卢定;

  (2)磺达肝葵钠与华法林重叠至少5天,直到达到目标INR。

  Fig 7.其他影响因素的患者选择药物的方法

  对于PE合并肿瘤患者

  我们首先要掌握PE合并肿瘤患者的疾病特点:

  1.合并癌症的患者VTE复发风险显著增高;

  2.大出血及早期抗凝药停药率高。

  抗凝方案的推荐:

  低分子肝素优于华法林和NOACs。未使用低分子肝素者,华法林和NOACs均可用,推荐不分先后[4]。

  其中合并恶性肿瘤者:

  抗凝药物选择:低分子肝素>肝素>华法林>磺达肝葵钠=达比加群=利伐沙班=阿哌沙班。

  注意:

  1.肾功能正常者,起始抗凝优选低分子肝素而非肝素;

  2.长期抗凝优选低分子肝素而非华法林(通常3-6个月)。

39健康网(www.39.net)专稿,未经书面授权请勿转载。

董樑住院医师 复旦大学附属华山医院  呼吸科

住院医师,工作多年,技术精湛,经验丰富。

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