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关于咳嗽的治疗,针对病因才是「王道」

2018-08-28医脉通
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核心提示:咳嗽的治疗不能随意,应根据咳嗽的性质、伴随症状、持续的时间以及既往病史等内容,来弄清楚咳嗽病因是什么,这样才取得最好的效果,少走弯路,少花钱。

  咳嗽是临床上最常见最折磨人的病理症状之一,也是人体的一种保护性反射动作。很多人一遇到咳嗽,最爱问的一句话就是“咳嗽用什么药好?”。其实,引起咳嗽的病因繁多,更没有“万能通”的药物,关于咳嗽的治疗,针对病因是根本,而其病因繁多,该如何去寻找病因呢?

  今天我就结合重要文献和我的个人经验,分享一下我的见解,希望对有需要的同仁和大众朋友有所帮助,节省反复去医院的时间、降低就医费用以及少走一些弯路。

  成人的咳嗽通常按持续时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽——咳嗽持续时间小于3周为急性咳嗽,3~8周为亚急性咳嗽,大于8周为慢性咳嗽。

  在寻找病因时,除了按时间来“筛选”外,也要结合伴随症状、有无诱发因素、易感因素及发病特点来综合判断,同时,也要重视病史,如耳鼻咽喉、下呼吸道和消化系统疾病以及家族史、个人过敏史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。

  看似很复杂,没关系,往下看就没有那么复杂了。

  1.临床表现除了急性咳嗽外,还伴有急性上呼吸道感染的其他症状,如流鼻涕、喷嚏、鼻塞、鼻后滴流感、烟痒、咽喉刺激感或不适,有或无发热,全身症状少见,则病因往往是“普通感冒”。

  如果是除了急性咳嗽症状外,还伴有发热、肌肉酸痛、乏力等全身症状,而鼻塞、流鼻涕、喷嚏症状少见或缺如,则往往是“流行性感冒”。

  简单的说就是,普通感冒鼻部症状重,全身性症状轻,而流行性感冒是全身性症状重,鼻部症状轻。

  无论是普通感冒还是流行性感冒都主要为病毒性感染,不推荐常规应用抗菌药物,普通感冒主要以生活调节及对症治疗为主,流行性感冒往往还需尽早抗病毒治疗。

  生活调节方面主要是注意保暖、适当多喝温热开水、多拉尿、少用眼、少用声、注意休息、避免劳累,这就是感冒最基本也是最好的“药物”。喝水不仅是为了促进代谢,缓解发热症状,尤其是对于伴有急性咽喉不适症状者非常有助于缓解该症状,但喝水也是讲究一点小技巧,不要大口大口快速的喝,而是每次将适量水含在咽喉部,然后缓慢的分一小口一小口的吞咽,而且是温热水,不要过烫,也不要凉水。

  对症治疗的用药方面,可根据症状选用减充血剂、抗组胺药、解热镇痛药、镇咳药或相应的复方制剂,比如酚麻美敏片、复方氨酚烷胺胶囊(或片剂)等。

  应用复方制剂时,一定要注意了解其成分及药物作用,而选择相应的药物。比如酚麻美敏片的主要成分是对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬、马来酸氯苯那敏。其药理作用:对乙酰氨基酚具有解热镇痛作用;盐酸伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管,消除鼻咽部黏膜充血,减轻鼻塞、流涕、打喷嚏等症状;氢溴酸右美沙芬能抑制咳嗽中枢而产生镇咳作用;马来酸氯苯那敏为抗组胺药,可消除或减轻感冒所致的流泪、流涕、喷嚏等过敏症状。

  典型的普通感冒症状者,如果2天内症状已很明显,我一般建议选用复方氨酚烷胺胶囊(或片剂)或酚麻美敏片;如果起病超过2天,需要用药的话,我一般建议选用酚麻美敏片。

  中成药方面,我一般选用四季抗病毒合剂、抗病毒口服液、复方鱼腥草、生姜红糖水等药物的其中之一,但中医的精髓就是讲究辩证,不能一概而用。大家也千万别迷信“中药副作用少”或“中成药无副作用”的传言。换句话说,“是药三分毒”是出自于中医,且很少有中成药像西药一样做过高质量的临床研究,尤其是其副作用或毒性方面是缺乏很多认知。也就是说,我不排斥中医中药,甚至在一些方面,我非常赞崇它的疗效,但如果要用,我建议最好是由真正中医专业的医师或药师指导下使用,因为用不对可能反而雪上加霜,加重病情。

  如果是流行性感冒,一般治疗可参考普通感冒,但不同的是,流行性感冒往往症状较重,甚至可出现多种并发症危及生命,也就是说“感冒(流行性感冒)可以死人”,需引起大众的认识和警惕。如果是流行性感冒,尤其是症状明显者,建议最好是及时就医。

  2.如果是起病初期有上呼吸道感染症状(如咽喉不适、鼻塞、流涕、咳嗽等),随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰(伴细菌感染者常咳黄脓痰),则病因往往是“急性气管-支气管炎”。

  急性气管-支气管炎常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。

  急性气管-支气管炎的治疗也是主要以对症为主。有剧烈干咳者可适当选用镇咳药物,如:苯丙哌林、右美沙芬、喷托维林等。多痰或有痰不易咳出者,则建议使用祛痰剂或黏痰溶解剂为主(如氨溴索、溴已新、愈创甘油醚等),以利于痰液的排出,应避免应用强力镇咳药物。一般不常规应用抗生素治疗,如有脓性痰或血常规示白细胞增高者,可应用抗菌药物,如青霉素类(青霉素G、阿莫西林、哌拉西林)、头孢类(头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松)或喹诺酮类(左氧氟沙星)治疗。如果伴有咳喘者可以选用复方甲氧那明胶囊口服或用β2受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、吸入性糖皮质激素(布地奈德混悬液)雾化治疗。至于中草药方面,中国咳嗽诊治指南明确指出,目前还没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性。

  3.当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3~8周,胸片检查无异常,称为“感染后咳嗽”(又称“感冒后咳嗽”),为亚急性咳嗽最常见病因。

  对于咳嗽明显者,建议选用复方甲氧那明或苏黄止咳胶囊。指南不建议使用白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)、吸入性糖皮质激素(布地奈德)。

  病毒性感染后咳嗽不必使用抗菌药物,但鉴于迁延性的感染性咳嗽,常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起,治疗上可使用大环内酯(阿奇霉素)或喹诺酮类抗菌药物(左氧氟沙星)治疗;也可由细菌引起,可选用阿莫西林或头孢菌素类药物治疗,疗程2~3周;如果考虑为百日咳感染,建议使用大环内酯类药物(如:阿奇霉素)。

  做哪些检测有助于临床诊断和鉴别致病原菌呢?中国咳嗽诊治指南推荐检测相关血清学抗体,但现实应用中很有限(尤其是滴度),不太符合国情,因为我国很多地区的医疗机构,甚至包括一些三甲医院在内未必有相应检测项目。因此,我个人建议行血常规、C反应蛋白、降钙素原、胸片(或胸部CT)、呼吸九联检等更为实用,有痰者可行痰的相关检查。

  4.咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的最常见病因,占的比例高达三分之一,是支气管哮喘的一种特殊类型。和典型哮喘不同的是,咳嗽变异型哮喘是以咳嗽为唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促、哮鸣音等症状或体征,但存在气道高反应性。为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间及凌晨咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。支气管激发阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准,无条件行支气管激发试验的医院可监测PEF变异率。当高度怀疑咳嗽变异型哮喘,但支气管激发试验阴性时,要注意排除假阴性的因素影响,如支气管激发试验前未按时间停用激素、抗过敏(抗组胺药)等相关药物。另外,敏筛试验阴性并不代表就不是哮喘。

  咳嗽变异型哮喘如果不及时或不坚持规范治疗,有30%~40%的病人会发展成为典型的哮喘。治疗上首先要注意留心观察生活中哪些是易诱发因素,并避免接触之。药物方面建议使用吸入性糖皮质激素联合支气管舒张剂,如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂,且治疗时间要坚持至少8周至12周以上,部分患者需要长期治疗,不可随意减量或过早停药。症状或气道炎症较重者,可短期口服激素治疗,如泼尼松片,每天10 mg~20 mg,共用3~5 天。也可联用白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)治疗。

  5.还有两种常见的慢性咳嗽和咳嗽变异型哮喘相似。

  比如油烟、冷空气、讲话等容易诱发,常伴有咽喉发痒,也是以干咳为主,但肺通气功能、支气管激发试验正常,痰嗜酸粒细胞也正常,血清总IgE或特异性IgE可增高或正常,用糖皮质激素或抗组胺类药物治疗有效,此类病因定义为“变应性咳嗽”。

  此类病因治疗上主要以糖皮质激素或抗组胺类药物治疗,推荐应用吸入糖皮质激素治疗4周以上,一开始治疗时,可口服糖皮质激素,如泼尼松片,每天10 mg~20 mg,共用3~5天。

  另一种和咳嗽变异型哮喘相似的是“嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)”,也是对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感而诱发,也常有合并变应性鼻炎,常以慢性刺激性咳嗽为唯一症状,干咳或有少许白色黏液痰,多为白天,少数伴有夜间咳嗽,通常无气喘、呼吸困难表现,肺通气功能和呼气峰流速变异率正常,无气道高反应性(如支气管激发试验阴性),体格检查和胸片也无异常发现。痰细胞学检查嗜酸粒细胞≥2.5%,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病即可诊断。治疗上也是首选吸入性糖皮质激素治疗,持续应用8周以上,初始治疗可联合应用泼尼松片口服每天10~20 mg,持续3~5 天。

  6.鼻后滴流综合征是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征,是慢性咳嗽最常见的病因之一。其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主,常见症状除咳嗽外,可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加及鼻后滴流感。其中“变应性鼻炎”还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。“鼻一鼻窦炎”除了鼻塞和脓鼻涕外,也可伴有面部疼痛或肿胀感和嗅觉异常等。

  变应性鼻炎患者建议首选鼻腔吸入糖皮质激素(布地奈德)和口服第二、三代抗组胺药(如氯雷他定、地氯雷他定等)治疗。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)对过敏性鼻炎亦有很好的效果。非变应性鼻炎的治疗,首选第一代抗组胺药(苯海拉明、氯苯那敏)和减充血剂,大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。如果是慢性鼻窦炎可根据情况予抗感染治疗。

  上气道咳嗽综合征除了鼻部疾病(鼻后滴流综合征)外,还包括咽喉部本身的疾病,如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体炎。如慢性咽喉炎,除了咳嗽,很多时候有清嗓动作,伴有咽痒、咽后黏液附着、咽喉不适感,有时可伴有声音沙哑。

  咽部是很容易受损伤的部位,其是呼吸和消化道的共同通道,分布着大量与咳嗽相关的感受器,病因不解除,咳嗽更是会迁延不愈。因此,平常要注意对咽喉的保护,尽量避免任何损伤因素,如注意保持口腔清洁、避免接触有害粉尘或气体、保持健康规律的生活作息和良好心态、适当体育锻炼,杜绝日常不良的生活习惯,如抽烟、喝酒、刺激性食物,也应避免过度用声等因素所致的咽部过度疲劳等。

  上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)建议到耳鼻喉专科(五官科)进行就诊,以便得到专业的判断和治疗。

  7.胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病的一种特殊类型。临床表现除咳嗽外,可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状,但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。

  胃食管反流性咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换(如弯腰)时,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

  治疗上首先要注意调整生活方式,如体重超标者应减肥,避免食用酸性、辛辣和油腻的食物,避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免过饱和睡前进食,避免剧烈运动。

  药物方面,可用制酸药,常选用质子泵抑制剂(如兰索拉唑、雷贝拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁),其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳,但需餐前半小时或1 小时服用,治疗疗程至少8周。也可联合促胃动力药,如莫沙必利、多潘立酮等。

  8.咳嗽是最常见症状,但很多时候并没有像很多普通人以为的那么简单,它的病因繁多,上述仅仅是临床上最常见的几个病因而已,其实还有很多,因篇幅有限,不一一介绍。比如尚有因为服用ACEI(依那普利、贝那普利)、β受体阻断剂(普萘洛尔)、阿司匹林、辛伐他汀、奥美拉唑等药物引起的咳嗽,称为药物相关性咳嗽,治疗上停用该药换为其他的即可。心理性咳嗽(也称“心因性咳嗽”)则需要心理治疗,必要时可用抗焦虑或抗忧郁治疗。

  在临床上,还有的咳嗽,经过系统的多项检查,用了很多药物,尝试了很多方法。花了很多钱,也无法找出病因,这个称为“不明原因慢性咳嗽”。这不是医生无能,而是咳嗽看似小问题,但有的咳嗽真的是世界难题!

  因此,在向医生咨询时,不要只提供单一个症状就想得到简单、直接、省事、立竿见影的药物,那是不符合医学的。正确的做法应该是,提供咳嗽的性质、伴随症状、持续的时间以及既往病史等内容,以便弄清楚病因是什么,或者最可能的病因是什么,这样才取得最好的效果,少走弯路,少花钱。

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常见症状:高热 怕冷

并发症状:便秘 黄疸

相关检查:血凝抑制试验

推荐用药:金感胶囊

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