不容忽视的阻塞性睡眠呼吸暂停

　　阻塞性睡眠呼吸暂停是睡眠过程中上气道反复塌陷，造成血氧饱和度下降以及睡眠中断，正成为越来越常见的疾病。其症状包括打鼾、呼吸暂停以及白天嗜睡。阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机制各异，易感因素包括上呼吸气道狭小、 呼吸调节不稳定、 唤醒阈值低、肺容量小和上呼吸道扩张肌功能失调。

　　危险因素包括肥胖、 男性、 年龄、 更年期、 体液潴留、 扁桃体肥大和吸烟。阻塞性睡眠呼吸暂停能引起白天嗜睡、 道路交通事故，并可能会导致高血压。它可能与心肌梗塞、充血性心衰、中风以及糖尿病有关，尽管不是十分肯定。

　　治疗方法是持续气道正压通气，吸入氧浓度为60%-70%。双相气道正压通气或匹配伺服通气可以用于不能忍受持续气道正压通气的患者。其他的治疗方法包括口腔矫治器、外科手术以及减轻体重。这里小M整理了2016年以来关于阻塞性睡眠呼吸暂停的重要研究进展与大家分享。

　　【1】持续气道正压通气并不能预防阻塞性睡眠呼吸暂停患者心血管事件的发生

　　阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管事件的发生风险增加有关；持续气道正压通气（CPAP）治疗是否可预防重大心血管事件的发生则尚未确定。该研究发现，对于患有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停及心血管疾病的患者来说，与常规治疗相比，CPAP加常规护理治疗并不能防止心血管事件的发生。

　　研究共纳入了2717名合格的成年人，年龄在45岁到75岁之间，患有中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停及冠状动脉或脑血管疾病。将其随机分配分别接受CPAP治疗加常规治疗（CPAP组）或常规治疗（常规护理组）。

　　结果，CPAP组，坚持CPAP治疗的平均时间为3.3小时，而平均呼吸暂停低指数从基线时期每小时29次降至3.7次。经过平均3.7年的随访， CPAP组229名（17%）参与者在发生主要终点事件，常规治疗组为207名（15.4%）（风险比，1.10；95%置信区间，0.91-1.32；P = 0.34）。未观察到治疗对参与者产生明显的影响，也未观察到其他的复合心血管终点事件。CPAP治疗可明显减少打鼾和白天嗜睡，并改善健康相关的生活质量和情绪。

　　【2】改善睡眠呼吸暂停或可治疗顽固性心绞痛

　　顽固性心绞痛是指存在客观缺血证据，传统治疗无效又不适合进行介入或手术治疗的反复发作的心绞痛。该病目前仍缺乏有效的治疗措施，来自巴西圣保罗大学的 Geovanini 博士等进行了一项研究，旨在研究阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度与顽固性心绞痛患者心肌损伤之间的关系。研究发现，严重阻塞性睡眠呼吸暂停与顽固性心绞痛夜间心肌损伤呈独立相关，研究结果发表在 Heart 杂志上。

　　研究最终纳 80 名诊断为顽固性心绞痛的患者，通过单光子发射计算机断层成像（SPECT）和 / 或心脏磁共振评估心肌缺血，多导睡眠监测评估阻塞性睡眠呼吸暂停，并根据低通气指数将睡眠呼吸暂停分为四个区间，另外，研究还测定 7 时、14 时和 22 时三个时间点超敏肌钙蛋 T（hs-cTnT）的浓度。

　　研究表明，纳入人群中睡眠呼吸暂停患者比例占 75%，平均呼吸暂停低通气指数（AHI）为 37 次 / 小时，与无阻塞性睡眠呼吸暂停患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者肥胖、高血压及糖尿病比例明显较高，而且 SPECT 或 MRI 检测出心肌缺血阳性率也更高。另外，AHI 位于 0～15 次 /h 的患者，24 小时超敏 cTnT 保持相对稳定，而当 AHI 超过 51 次 /h（第四百分位数）时，超敏 cTnT 晨峰较其他患者高出 2 倍。

　　【3】睡眠呼吸暂停加重了肥胖青少年患非酒精性脂肪肝的风险

　　有研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间低浓度氧气可导致氧化应激，这与成人非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的进展相关联。根据肝病学杂志的一项新报告，目前研究人员已经确定，这些因素也可能是儿童从NAFLD进展到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的重要触发因素。

　　研究人员研究了36名NAFLD青少年，和14名对照参与者，以评估阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间低氧诱导的氧化应激是否促进儿童NAFLD的进展。在2009年6月和2014年1月期间，在科罗拉多儿童医院儿科肝病中心就诊的儿童有资格参与这项研究，如果他们有疑似NAFLD，则被安排接受临床指征肝活检。与对照参与者相比，NAFLD患者有显著升高的转氨酶（肝细胞损伤的标记物），炎症标志物和代谢综合征的证据。

　　调查发现，与那些不太严重的NAFLD患者相比，患有最严重NAFLD的患者经历了更严重的睡眠呼吸障碍，并有显著较高的呼吸暂停/低通气指数得分。与那些没有OSA/缺氧的患者相比，OSA/缺氧患者的肝脏也有更严重的肝纤维化或瘢痕组织。他们还发现，全身和肝脏的氧化应激的严重性和用于评估OSA严重性指标的严重程度之间有明显的相关性。肥胖青少年NAFLD的两个群体患者在相关血清肝指标和肝组织学分数方面没有差异。

　　【4】增殖腺扁桃体切除术对阻塞性睡眠呼吸暂停儿童的认知影响

　　研究显示增殖腺扁桃体切除术(AT)对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 (OSAS)患儿认知功能的影响证据喜忧参半。此研究的主要目的是在儿童扁桃体切除术随机试验中调查AT对认知功能评分的影响。结果表明在患有OSAS无长期血氧饱和度下降的儿童中，AT对认知功能检测仅有较小的选择性的影响。儿童扁桃体切除术试验中探究的手术对睡眠，行为，生活质量的更大影响相关证据中，AT也许对逆转OSAS患儿的认知功能存在有限的益处，或者这些益处可能在更进一步的随访研究中显现出来。

　　研究纳入5到9岁患有OSAS，无长期血氧饱和度下降的儿童，随机分配到有支持护理的严密观察组 (n = 227)或早期 AT (eAT， n = 226)组。

　　结果两组间的中位检测评分都在平均值水平。eAT组比观察组随访期间的评分显著提高(P < .05) 。这些差异仅在非语言推理，精细运动技能，选择性注意中有较小的影响。AT相关的对评分有影响的额外证据是，eAT 组评分提高与睡眠措施改善相关。

　　【5】经皮冠状动脉介入术后，睡眠呼吸暂停综合征可致不良心脑血管事件

　　缺乏数据的大型队列研究冠状动脉疾病的患者，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的预后意义。研究者假设，经皮冠状动脉介入治疗的患者，OSA预测随后的主要不良心脑血管事件（MACCEs）。结果发现经皮冠状动脉介入术治疗的患者，OSA与MACCEs独立相关。

　　研究共招募1748名符合条件的患者进行前瞻性研究。1311名患者在经皮冠状动脉介入治疗后7天内完成睡眠研究。80.1%的患者植入药物洗脱支架，6.3%的患者植入生物可吸收血管支架；OSA为每小时呼吸暂停低通气指数≥15次，发现45.3%的患者存在OSA。

　　在平均1.9年的随访期间，141例患者发生MACCEs即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和计划外血运重建的复合预后。OSA组MACCEs的粗发生率显著高于非OSA组。多因素Cox回归分析表明，独立于年龄、性别、种族、体重指数、糖尿病和高血压，OSA是MACCEs独立预测因子，校正后的危险比为1.57。

　　【6】睡眠呼吸暂停也会导致癌症侵袭

　　在美国胸学会国际会议上发表的一项研究显示，皮肤恶性黑色素瘤的侵袭性增加与未经治疗的重度阻塞性睡眠呼吸暂停相关。

　　研究人员对412名恶性皮肤黑色素瘤患者进行了研究分析，探究睡眠呼吸性障碍和黑色素瘤侵袭性间的关系。其中30%的患者常晒太阳，平均BMI为26.8 kg/m2。

　　参与者进行睡眠研究以确定其氧减指数（ODI），或每小时氧饱和度水平低于基线的4%以上（ODI4 %）的频率，以及呼吸暂停低通气指数（AHI），还有呼吸暂停的数量评分、每小时的睡眠过程中经历的低通气事件。每小时有15-30次呼吸暂停或不足被认为“轻中度”，每小时超过30次则是重度。

　　队列的平均Breslow指数为1.61毫米，27.5%的患者其Clark指数为4或5。平均AHI为14.36，20.4%的患者其AHI超过15，14.6%的患者AHI超过30，平均ODI4%为10.5。高于平均Breslow指数和低于平均的人相比，有更高的AHI分数和ODI4%。数据显示，年龄是高于平均Breslow指数值人群风险增加的独立变量。此外，ODI4 %是Clark指数的独立因素，与Breslow指数关系的P值为0.07。更高的AHI和ODI4%与Clark指数的增加有关。

　　【7】持续气道正压通气可改善伴阻塞性睡眠呼吸暂停的2型糖尿病患者的血糖控制

　　据发表于American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine（Am J Respir Crit Care Med）的一项研究显示，对于血压难以控制的伴阻塞性睡眠呼吸暂停的2型糖尿病患者来说，持续气道正压通气治疗6个月可明显改善患者的血糖控制和胰岛素抵抗状况。

　　研究设计了一项为期6个月的随机双盲平行临床试验，共纳入了50名伴有OSA的2型糖尿病患者， HbA1c的水平≥6.5%，随机分配至CPAP（n = 26）治疗组和无CPAP治疗组（n = 24），所有研究对象继续服用其糖尿病药物。

　　结果发现，治疗6个月后，与对照组相比，CPAP组患者的HbA1c水平明显降低。且CPAP治疗组患者的胰岛素抵抗和敏感性，血清IL-1、IL-6和脂联素β的水平也明显高于对照组。CPAP治疗组，患者的平均夜间氧饱和度和基线时期的IL-1β水平与患者治疗6各月后的HbA1c水平改变独立相关。

　　【8】肠道微生态失调会诱发睡眠呼吸暂停的高血压

　　发表在Hypertension杂志上的研究显示，伴有肠道微生态失调的高脂肪饮食会导致阻塞性睡眠呼吸暂停诱发的高血压。

　　研究人员指出，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是心血管疾病的重要危险因素。事实上，多达80%的耐药性高血压患者可能有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。共生细菌，特别是肠道微生物群，在调节宿主代谢，免疫和炎症方面发挥了至关重要的作用。肠道微生态失调与各种疾病包括肥胖，糖尿病，动脉粥样硬化以及高血压都有关联。

　　为了检查这种微生态失调是否会导致OSA相关的高血压，研究小组通过在大鼠睡眠周期中反复膨胀和收缩一种管型气球模拟类似环境。当大鼠正常进食时，OSA对血压没有影响。

　　然而，当大鼠被给予高脂饮食时，7天后血压上升了24mmHg，OSA大鼠14天后血压上升29mmHg。OSA大鼠正常食物和高脂食物喂养14天，14天前后对分离的粪球分别进行检查，结果显示了肠道菌群有明显改变。此外，从高血压OSA大鼠移植有害性盲肠内容物至正常饮食大鼠上会引起了和捐赠大鼠一样的高血压。血压在7天时升高14mmHg，32天时升高了32mmHg。

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