咯血

　　呼吸道出血导致咳出血液.

　　痰中带血较为常见,但通常不危及生命(如上呼吸道感染和支气管炎可咯带少量血丝的痰).

　　病因学

　　咯血的来源可能为肺循环,也可能为支气管循环,或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织.约95%的肺血液循环由肺动脉及其分支供应,为低压系统.支气管循环为高压系统,源于主动脉,一般向肺脏提供约5%的血液,主要供应气道和支持结构.出血常发生于支气管循环,除非外伤或肉芽肿侵蚀,或钙化淋巴结或肿瘤已经损害大的肺血管.带气囊肺动脉导管所致的肺动脉破裂可引起严重的甚至致命的肺出血.肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关.

　　炎症占咯血原因的80%~90%.急性或慢性支气管炎可能是最常见的原因,由支气管炎以及病人数正在减少的支气管扩张症引起的咯血约占所有咯血病例的 50%.陈旧支气管扩张的囊腔,已愈空洞或囊性病灶的新近感染可引起出血,其程度从缓慢渗血直至症状明显的出血.由曲霉菌属引起的空腔感染(足分支菌病, 真菌球)是一个正在增多的引起大咯血的原因.

　　肿瘤(尤其是癌),主要由支气管血管供血,约占咯血病例的20%,≥40岁的吸烟者咯血,应高度怀疑支气管癌.转移癌极少引起咯血.

　　血栓栓塞引起肺梗塞和左心衰竭(尤其是继发于二尖瓣狭窄)是咯血较少见的原因.原发性支气管腺瘤和动静脉畸形虽罕见,但却可引起严重出血.偶然在月经期间会引起来源不明的咯血.表63-1为可能引起咯血的疾病.

　　诊断

　　咯血,尤其是大量或反复咯血,是一桩令人惊恐的有致命可能的事情,需要立刻确定其病因和出血的精确部位.

　　合理的大咯血定义为24小时内出血≥600ml(约满满一腰盘).咯血必须与呕血和鼻腔,口腔或鼻咽部出血流入气管支气管相鉴别.病人可能感觉到并告诉检查者出血的来源,甚至能感觉到来自哪侧的胸腔.病史,物理检查,胸部X线和支气管镜是最重要的诊断步骤.

　　肺扫描或肺血管造影有助于确定肺栓塞的诊断,血管造影还可诊断肺动静脉瘘.主动脉造影可证实主动脉瘤.在急性出血发作期间或刚刚过后,内镜检查有决定意义,尤其对于大咯血.纤维支气管镜较少引起病人不舒服,并能清楚地观察支气管树,但如果出血量大,应选择硬质气管镜.当病因不明确时,应当仔细检查上呼吸道,作支气管造影和测定凝血机制.胸部CT可能有用.尽管作了全身和重点检查,还会有30%~40%的病例咯血原因找不到.咯血原因不明的病人一般预后良好,通常在6个月内出血症状消失.

　　治疗

　　防止大量出血,需要对休克指标作仔细的临床监测(参见第204节).出血时间,凝血时间,血小板计数,凝血酶原时间和部分凝血激酶时间应立即测定以发现任何凝血异常.影响凝血的药物如阿司匹林应停用.不使用麻醉药.

　　防止窒息,气道阻塞和播散至健肺,要把肺内血管外的血液排出.咳嗽是最有效的方法.必须鼓励病人咳嗽,并向病人示范如何在咳嗽前稍稍延长声门关闭时间以轻柔地清除分泌物.温水蒸气或雾化吸入有助于减少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽.医生的反复保证是使病人放心,保持有效咳嗽的非常有效的方法.如果出血速度很快,体位引流可能有益.不应让病人固定不动,而应鼓励其轻柔地移动,使出血一侧(如知道)位于下方.如发生支气管被血块阻塞或有肺不张迹象或进行性过度充气(血凝块的阀门作用所致),应立即经支气管镜以清除血块.

　　防止感染播散,特别是针对结核病.如果怀疑结核病是出血的原因,至少两种有效药物(包括异烟肼和利福平)的治疗应立即开始.如果怀疑吸入性肺脓肿,应立即给予青霉素或克林霉素.

　　止血需要针对有关原因.大血管出血可能只有肺切除或结扎出血的血管才有效,但由于这些方法死亡率高,故只能作为最后一着才合适.支气管动脉栓塞是可能有效的方法.任何大血管出血需早期输血;不要因害怕会导致重新出血或出血增加而拒绝输血.小血管出血通常能自动止血.

　　由于支气管扩张症的出血通常有感染的可能,所以采取适当的抗生素抗感染和体位引流是基本的治疗方法.

　　如果凝血异常(参见第131节)引起出血,有指征输全血,特殊的缺乏因子,新鲜冷冻血浆或血小板.

　　早期切除可能是支气管腺瘤或癌的适应证.支气管结石症也可能需要肺切除---千万不要经支气管内取石.继发于心衰或二尖瓣狭窄的出血,通常对心衰的特殊治疗有效.但极少数情况下,对于二尖瓣狭窄引起的致命性咯血,可能需要作急诊二尖瓣切开术.肺梗塞很少引起大咯血,几乎总是能自动止血.如果血栓反复出现并持续出血,抗凝剂是反指征,治疗应选择下腔静脉结扎或放置伞形滤过器.

　　消除恐惧是医生和护士最困难的任务,保持平静对病人来说非常不易.如果可能,应避免使用镇静剂和安定药,但绝对必需时可给予.禁用麻醉药.富有同情心和病人信任的治疗人员始终在场,通常是最好的镇静方法.

（责任编辑：钟少玲）

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