呼吸道感染时如何选择药物

　　抗感染药物应用中存在的问题

　　我们现在在呼吸道抗感染中存在什么问题？

　　第一个问题就是不按病因、病原体的盲目用药。这是太普遍啦！现在的用药有两大陋习。第一种陋习就是“挂水”。其实很多疾病都不需要“挂水”的！挂水本身就会引起感染！医院并不是一个洁净的场所，而我们现在用的挂水都拖一个“尾巴”，空气都在“扑扑扑”往输液瓶里跑。你说这空气要带多少微生物进去啊！第二种陋习，不管你病原体是什么，只要一发烧就用抗菌药，病毒性感冒也用抗菌药。

　　第二个问题，很多人从来不考虑选用药物的针对性和它的敏感性。我们大家都有这么一个误解，药品的价格越高越好，药贩子非常高兴，药价定得高，你就觉得这个药好。其实只要是对你的病原体有效的药，有时只是一个非常简单的抗生素，就可以完全控制住你的感染。

　　第三个问题是“三不考虑”。不考虑年龄；不考虑你有没有基础疾病——好比说你的肝功能好不好，你的肾功能好不好，你有没有糖尿病，都不考虑；也不考虑这个药物可能有什么不良反应——红霉素在肝中代谢，那么肝功能已经有损害的病人就要慎用，很多药物要经过肾脏排泄，那么肾功能不好的人就应该避免用这些药。

　　呼吸道感染时药物的应用

　　急性上呼吸道感染

　　上呼吸道感染病因很多，基本上可以包括病毒、细菌、真菌和其他的。这里我提出了三条治疗原则，即抗感染，对症处理，全身用药为主、辅以局部的减充血剂。

　　抗感染 既然急性上呼吸道感染60%～70%左右是病毒性的，那么就一定要用抗病毒的药喽？大可不必。因为这些病毒大多是一些自愈性、自限性的。只要你保证了一定的卧床休息，多喝水，补充一些水溶性的维生素，一般经过3～7天自己就会好的。

　　我们在病毒感染后，需要补充一些水溶性的维生素。在病毒感染时我们会出现两个情况：一个是胃口不好，吃不下东西，而体内水溶性的维生素是没有储备量的，那么体内水溶性维生素就会减少了。另外，在发烧的过程中，由于体温的升高，我们体内化学反应的速度就要加快，这意味着我们体内各种辅酶消耗的增多，而很多辅酶都是有水溶性维生素参与的，使得我们水溶性维生素的消耗增多。

　　不过对水溶性维生素补充要适可而止。在非典的时候力度伸（维生素C泡腾片）被抢光了，一些人力度伸一次服2克。我和我们院长说笑话，让他快去买碎结石机，生意一定好。为什么？因为长程用维生素C一天1克以上，泌尿道结石的发病率就会相应的提高。

　　对症处理 解决症状主要是为了改善病人的生活质量。对症处理的药物有很多，我们称之为感冒和咳嗽合剂。感冒和咳嗽合剂有很多品牌，不过它的处方和组成主要不外乎这么几类。

　　第一类是解热镇痛药，目前以扑热息痛为主。泰诺也好，帕尔克也好，白加黑、百服宁也好，都含有扑热息痛，都可以在市场上买到。尽管扑热息痛是一个非处方药，但它的安全性还是不够理想。它一天的服用总量绝对不能超过4克！超过4克第一大危害是会造成急性肝功能的衰竭，第二会造成肾功能的损害。我在这几年中间，曾经先后抢救过好几例的急性中毒。所以大家要注意了，买药的时候一定要看清成分，不要买了一个帕尔克，又去买了一个百服宁，放在一起吃。

　　第二类是减轻鼻充血。因为在早期症状中，鼻塞、流鼻涕是主要症状，所以有减轻鼻充血剂。

　　第三类是抗过敏药。它们的代表药物就是扑尔敏，白加黑的黑片里就有扑尔敏，它有嗜睡的副作用。

　　第四类药物是镇咳药，往往是中枢性的镇咳药。

　　全身用药 急性上呼吸道感染还是要以全身用药为主。

　　急性上呼吸道感染的病因治疗

　　急性中耳炎

　　急性中耳炎也属于急性上呼吸道感染，病原体往往以肺炎链球菌为主。如果青霉素可以用，可以首选羟氨苄青霉素（阿莫西林），它属于第三类青霉素。此外可以用磺胺类，还可以用第二代头孢，比如头孢克罗、头孢呋辛，也可以用红霉素。

　　对于羟氨苄青霉素再扩展几句。第三类青霉素可以口服的有两个：氨苄青霉素和羟氨苄青霉素。羟氨苄青霉素比氨苄青霉素生物利用度高。生物利用度，简单的说，这个药吃下去1克，到我们血液里有0.6克，那么我们就说它的生物利用度是有60%。氨苄青霉素的生物利用度只有40%，羟氨苄青霉素的生物利用度世界上最好的已经可以达到75%～80%。没有吸收的跑到哪里去啦？它就在我们的肠道里，对我们肠道的正常菌群有干扰。这就是大家常说的“抗生素用多了，用得胃口都倒了”，这是肠道菌群混乱的早期表现。再严重一点，腹泻就出来了。

　　急性鼻窦炎

　　急性鼻窦炎的主要细菌是流感嗜血杆菌。治疗药物也是以阿莫西林为主，此外可以用新型红霉素类药。

　　新型红霉素有克拉霉素、罗红霉素、阿奇红霉素等，它们与红霉素相比，对酸的稳定性增加了，而且消化道呕吐、恶心的问题也解决了。这里还要提到一个阿奇红霉素口服吸收的问题。阿奇红霉素现在有两种剂型：胶囊剂和片剂。对阿奇红霉素的片剂来说，胃肠道里有没有食物对它影响不大。但胶囊剂空腹服，它吸收很好，如果你饱食，有食物在胃里再服，它的吸收率要减少50%。所以这一点是要非常注意的。

　　急性咽炎

　　急性咽炎主要的病菌以化脓性链球菌为主，主要还是用青霉素，此外还用红霉素，以及一些新型红霉素。另外我们可以用第一代以及第二代头孢菌素。

　　讲到这里我想扯到题外说一说，这个头孢菌素类是怎样来分代的？

　　头孢菌素的分代有三个标准。第一个标准，是按照它的抗菌谱。第二条标准，是按照它的耐酶的能力——细菌可以产生一种专门破坏头孢菌素的酶。第三个呢，就是它的肾毒性。头孢菌素在20世纪90年代只有三代，现在已经有四代了。

　　在第二代头孢中，我们现在用得最多的有两个——头孢克罗和头孢呋辛。它们对革兰阴性菌的抗菌能力都明显大过于所有的第一代头孢。比如头孢克罗，对于嗜血流感杆菌的抗菌活性很强，所以头孢克罗也可以作为中耳炎的首选药物。

　　扁桃体脓肿

　　扁桃体脓肿主要致病菌是化脓链球菌和消化链球菌，其中消化链球菌是厌氧菌。首选的药物还是青霉素，其次是克林霉素。为什么用克林霉素呢？因为克林霉素对革兰阳性菌以及厌氧菌都有效。

　　可能你们很多人都去看过口腔科，口腔科医生很喜欢开克林霉素，就是因为克林霉素对厌氧菌有效。因为我们的口腔里常常有厌氧菌感染的机会。

（实习编辑：宫锦汝）

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